自带药品告知书.doc

《自带药品告知书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、定陶县康复医院住院患者自带药品告知书患者姓名性别年龄住院号药品名称、用法：——————————————————————————尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！由于医生难以辨认药品真假，切对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射、口服等治疗，原则上我们不提供此项服务，如你执意要求我们提供此项服务，你必须提供县级及以上公立医院病例、注射单、治疗单及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名、药

2、品名称、用量、用法等，如药物不符合说明书要求，为了你的安全拒绝提供服务。一、医务人员告知事项我们为你提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者健康和生命存在一定的危险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程中出现的不良反应，不能进行有效的处理，可能对患者的健康甚至生命安全造成危险。2、患者提供的一般药品的储存是否符合本药品的储存条件，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治

3、疗效果，可能对患者的健康甚至生命安全造成危险。3、输液用的大液体如果与我院用的不是同一个厂家，其在使用上厂家的技术人员对护士未经培训过，使用过程中，可能出现输液器不配套、操作不熟练等问题，可能造成药品浪费，我院将不承担这部分赔偿及疗效责任。4、我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射条、门诊病例等所使用的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。5、患者提供的生物制品、需特殊保管的药品，患者清楚并必须保证按照储存要求保管。6、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药

4、品，并按照要求正常保存，同时必须保证岁正常有效期的药品。7、我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。8、出现输液反应后，我院会积极治疗，但因而也可能造成的一些轻微或严重的后果，甚至造成患者死亡。二、患者声明医生已经明确告知本人自带药品在定陶县康复医院输液或注射的后果。本人自带药品在定陶县康复医院输液或注射所产生的任何不良后果与医院及医务人员无关。患者及授权亲属签名：年月日时分医生签名：年月日时分