全科医生的临床思维课件.ppt

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1、全科医生的临床思维第一节全科医生的临床判断第二节全科医疗中的病人管理全科医生？第一节全科医生的临床判断诊断步骤和临床思维诊断步骤和临床思维1.收集资料（datacollection）病史采集体格检查化验及辅助检查诊断步骤和临床思维2.分析综合资料（dataprocessing）假设（hypothesis）印象（impression）----初步诊断（primarydiagnosis）诊断步骤和临床思维3.验证或修正诊断（diagnosiscorrecting）诊断步骤和临床思维部署任何检查时还应考虑一下问题：1.哪种项目最合适？正常范围如何？2.检查的敏感性、特异性

2、、准确性如何？3.确定诊断的概率是多少？4.检查对患者的利弊及安全性如何？5.成本效果（Cost-effectiveness）分析。作为一名医学生，我们应该建立什么样的知识体系呢？临床思维是诊断的灵魂临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：一、医师的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验。这些知识似乎与诊断疾病并没有直接关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。临床思维是诊断的灵魂案例：某患者胸闷憋气，心跳减慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？一位高明的医生的治疗：让患者喝了点盐汤。结果，喝完盐汤不到半小时就好

3、了。复查心电图也完全正常。”是巧合吗？不是！因为医生与患者很熟，了解患者的情况：30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病的小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。临床思维是诊断的灵魂二、基础医学知识医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用。临床思维是诊断的灵魂三、收集病史的技巧医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，高度注意地从病人的体

4、型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。临床思维是诊断的灵魂例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重鼻音，怀疑有睡眠呼吸暂停综合征（PickwickianSyndrom）。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本

5、上证实上述诊断。临床思维是诊断的灵魂四、认真和目的明确的查体通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近实际病情。查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义。临床思维是诊断的灵魂五、对各种医技检查的合理解释和综合理解虽然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完

6、全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。临床思维是诊断的灵魂六、对各种检查所见综合分析的能力在条件较好的医院，常有一个病例做多项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取做比较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致，临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合。临床思维是诊断的灵魂案例60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在北京4家医院化验均认为是梗阻性黄疸，

7、所有影像学检查包括B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。第二节全科医疗中的病人管理病人管理的原则1、充分利用社区和家庭资源对病人进行合理的处理2、向病人详细说明病情、诊断及治疗的内涵及预期效果，并取得同意；在处理时必须考虑病人的个性和健康信念模型，据次此进行适当的引导；3、通过有针对性的健康教育改善病人和家属