理赔风险检视工作介绍课件.ppt

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1、风控理赔风险检视工作介绍咨诉和理赔系统会之——品质管理室褚长亮V11理赔风控的重要性2各层级理赔风险检视工作介绍3理赔业务常见风险点4理赔完整流程检视法理赔风控的重要性1请思考：不进行理赔风控会怎样？理赔风控工作的重要性理赔是风险高发地带，更需要我们严防死守！客户骗赔业务员骗赔联合骗赔高大上的说法：维护社会公平正义接地气的说法：少出事，确保零扣分！为何要进行理赔风控？各层级理赔风险检视工作介绍2了解各层级理赔风险检视工作各层级理赔风险检视理赔系列风险监控两核一般性审计自查审计总部品管室不定专项审计理赔系列每月开展每月开展每月开展不定期开展两核一般性审计A、积极的情绪可以提高人的免疫能力两核一

2、般性审计，寿险总公司核保核赔部每月开展，分公司品管室执行审计。确认差异，在三级机构质效中进行扣分，每单2分。未按要求完成整改的，每单2分。理赔系列风险监控风险点风险描述专业室防控措施一旦风险发生后的补救措施品管室监控措施申诉类型选择机构理赔人员操作理赔案件申诉过程中，非诉讼案件而选择诉讼件类型进行申诉。涉嫌KPI数据造假情况。1、严格要求理赔人员根据案件实际情况进行申诉，明确诉讼类与非诉讼类案件，并按要求进行选择。2、分公司理赔室在1月、4月、7月、10月的10号前，对上一季度申诉案件进行自查审计，发现未按规则操作申诉案件严肃处理。1、一旦发现此类案件，立即在系统内进行纠正，并注明原因。2、

3、向总部进行报备，最大程度避免扣分。1、品管室在1月、4月、7月、10月的11号前核查理赔室的申诉案件自查清单。2、品管室对理赔室自查结果进行抽查，抽查比例不少于50%，发现差异及时知会理赔室进行整改。解约权的行使《保险法》第十六条规定规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。若超三十日解约，将面临法律风险。1、严格要求理赔人员按照保险法规定行使解约权。2、案件处理过程中应注意公司发现解约事由的时间，根据此时间点，严格把控三十天时效。3、加强长时效案件追踪与关注。4、分公司理赔室每月10号前提取上月超30天结案案件进行自查，并汇总自查结果。1、一旦发现违规解约案件

4、，立即在系统内进行纠正，并对责任人严肃处理。2、对案件进行重新审核，给客户出具正确结论。3、向总部进行报备，最大程度避免扣分。1、品管室每月11号前核查理赔室的超30日结案案件自查清单。2、品管室对理赔室自查结果进行抽查，抽查比例不少于50%，发现差异及时知会理赔室进行整改。拒付案件通知拒付件通知,及时通知客户，并于核定之日起三日内通过挂号信、邮政特快专递（EMS）、其他可保留邮寄记录的快递方式等向被保险人、受益人寄发拒绝给付保险金通知书（客户在核定之日起三日内已领取拒付批单的除外），并将相关登记记录或邮寄凭证在系统中扫描。1、要求理赔人员养成良好作业习惯，案件结案后即刻打印理赔批单并进行邮

5、寄，避免出现遗忘情况。2、及时将邮寄凭证扫描进系统。3、三级机构及本部每月10号前抽查上一月拒付案件，抽查比例不少于30%，核查是否在规定时间内寄出并留存邮寄凭证。1、发现未按照规定邮寄拒付通知案件，对责任人员进行严肃处理。2、向总部进行报备避免扣分。1、品管室每月11号前核查理赔室的拒付案件自查清单。2、品管室组织全省各机构对理赔室自查结果进行交叉审计。理赔系列按照既定风控措施执行，品管室进行监控，对于执行不到位的，一次扣5分。自查审计品管室每月开展全省后援业务自查审计，内容会涉及到理赔，确认差异与未按要求整改，1单扣1分。专项审计背景：住院安心、住院日额等险种，客户如果投的档次较高、份数

6、较多，容易出现捏造虚假事故或疾病住院，小病久治等逆选择欺诈风险，出现靠住院挣津贴赚钱的现象。某一客户经常住院，每次住院天数都在15—18天左右，且住院病因都是类似上呼吸道感染（小病或者去不去住院都行的慢性病）这种疾病。某一业务员经常作为代办人为客户办理这种高津贴小病住院理赔。某一业务员代办或者某一客户住院集中在某一医院、科室。《高津贴险挂床风险排查》不定期开展系统性风险排查，品管、理赔、调查、医务协作。理赔业务常见风险点3累计理赔扣分风险点汇总累计理赔扣分风险点汇总月份风险发生机构风险发现渠道风险点风险描述1月份秦皇岛总部两核一般性审计理赔诉讼申诉案件真实性D240500000886392案

7、件未经诉讼程序，但选择诉讼为申诉原因。1月份承德总公司作业指导检查理赔拒付通知规范性拒付案件MC01000027964157未扫描批单邮寄凭证。1月份邯郸总公司作业指导检查理赔受理规范性MC01000028106919案件资料受理后未及时录入系统。3月份廊坊总部两核一般性审计理赔拒付通知规范性D241000000919967系统中标记通知日期为1.19，影像中信函邮寄日期为1.16且收寄人处未签字。3月份廊坊