病历质量奖罚措施

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1、医疗质量管理奖惩办法一、病历质量。（一）运行病历1、打印不及时。医嘱打印不及时扣5分；入院记录打印不及时扣5分；病程记录打印不及时扣5分；危重病例讨论、手术记录、会诊记录、各种穿刺记录、交接班记录、转出转入记录、术前小结、术前讨论记录等打印不及时各扣3分。2、签字不及时。手术风险评估记录、手术安全核查记录、各种知情告知书（医患道德责任书、手术协议书、各种有创操作告知书、医患谈话记录、目录外用药告知书等）、化疗知情告知书、病危（重）通知书、院外专家会诊申请书、授权委托书等签字不及时，每项扣3分。3、盖章或上报不及时。病危（重

2、）通知书、院外专家会诊申请书、特殊抗菌药物使用申请书、24小时内输血超过1600ml的输血申请书、院内感染上报、传染病上报、死亡病人一周之内填写死亡证明书等不及时，每项扣5分。4、病历排列顺序混乱，前后颠倒，化验单未及时粘贴在粘贴纸上，异常化验结果未用红笔标注等，每例扣3分。5、病历书写存在质量缺陷。①诊断、姓名、性别、住院号、患者发生病情变化的时间等前后不符者；病历内容存在前后矛盾者；病历中存在明显错别字者；病历格式明显与我院的规定不相符者等每例扣3分。②提前记录病程记录、手术记录、生命体征等内容者，每例扣5分。③无原则

3、的复制粘贴，如男性描述月经史、女性描述前列腺、病程等记录为入院前记录等或病历描述明显非本病人病情者每例扣10分。④病历书写不及时，包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、危重病例讨论、各种穿刺记录、交接班记录、转出入记录、术前讨论记录等（保存为模板者视为没有书写），每例扣5分。⑤电子病历中没有及时签名退出，导致没有完成时间者，每处扣3分。⑥接到他科会诊通知，没有在规定的时间内完成会诊者，每例扣5分。6、抗菌药物使用不合理。抗菌药物的适应症、配伍禁忌、用量、用法、用药时间、疗程等不符合要求者，每例扣5分。7、临床

4、输血不符合要求。输血的适应症、申请、审核、患者知情告知、单据的填写等不符合要求者，每例扣5分。8、临床路径病例没有按照院方的要求书写相关的记录，没有及时上报相关的数据，每例扣5分。（二）终末病历1、没有按要求及时上交病历者（院方要求每月15日收取上月26日至当月12日出院的病历；每月30日收取当月13日至25日出院的病历）每份扣5分，延长三天后仍未能上交者每份再扣10分，主管医师接受分管院长和院长的训诫，必要时停止工作接受培训。2、上交到病案室的病历缺陷检出率（包括随纠和返修病历）：≥8%＜10%者，扣5分；≥10%＜12

5、%者，扣10分；≥12%＜15%者，扣15分；≥15%者扣20分。二、处方质量。1、一般项目填写不全者（包括患者姓名、性别、年龄、时间、诊断等）或诊断不规范者，每例扣3分。2、药名未使用通用名称者每例扣3分。3、修改处未签名者每例扣3分。4、药名、剂型、规格、数量、用法等缺项者，每例扣3分。5、超七日用药未标注“慢性病用药”者，每例扣3分。6、医师未签名或处方非医师本人书写但仅有医师本人签名者，每例扣3分。三、医技质量。（一）未按照医疗技术操作规范进行操作者，每人次扣5分。（二）影像科（包括放射科、CT核磁）、ECT、超声

6、科、胃镜室、心电图、脑超、脑电图、病理科质量。要按照等级医院要求进行随访，随访率每降低0.1%扣10分，报告单书写不规范，存在质量缺陷者每处扣5分，各种检查不能按要求及时出报告者每次扣10分，未及时填写相关知情同意书者，每例扣5分，有推托现象，不做检查者每次扣30分。由于责任问题造成医疗纠纷者一次扣50—500分，并按医院有关规定处理。（三）药剂科质量按照药品质量控制体系要求，有效控制药品的质量，如有错发、漏发或者将劣质药品发到临床或发给病人，每次扣50分，在药品入库、出库或在调剂室，发现有过期药品在货架上，一次扣30分，

7、发给临床或病人一次扣50分，造成医疗纠纷者一次扣50—500分，并按医院有关规定落实。按照医院等级要求开展药师查房与指导工作，落实不到位者罚10分，没落实者扣50分。（四）检验科质量检验科要积极参加卫生部检验中心及省检验中心组织的室间质评活动，要保障室间质控合格达标，发现一次不达标者扣10分，要坚持每天的室内质量控制，一天未做室内质控者扣10分，不达标者扣20分，所有检验报告单不按要求即时出报告者一次扣10分，有推托现象者一次扣30分，由于技术原因造成缺陷者一次扣5分，由于责任原因造成缺陷者一次扣10—50分。四、其他。1

8、、医师例会、业务知识培训迟到或早退者，每人次扣3分，无故不到者，每人次扣5分。2、各种考试考风不正，有夹带、抄袭、偷看者，每人扣10分，考试成绩不及格者，每人扣5分。3、上班迟到、早退者，每人次扣3分，无故不到者每人次扣5分，值班脱岗者每人次扣10分。（当日主班副班按照科室安排的时间执行，其他人员按照医