心电图鉴别室上速的新指标.doc

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1、[GWICC2015]许原：心电图鉴别室上速的新指标室上速定义2015年10月美国ACC/AHA/HRS联合发表的“室上速处理2015指南”在《Circulation》和《HeartRhythm》发表，这是对2003年室上速（SVT）处理指南的更新。新指南覆盖了所有类型的SVT，包括规律的窄QRS心动过速和不规律SVT，但不包括房颤，同时指南还提出了一些新方法和概念。新指南对室上速的定义范围更加广泛，泛指心率＞100bpm的室上速，包括希氏束以上（包括希氏束）起源的心律失常，例如不良窦速、各种房速（局灶、多灶）及大折返房速（房扑）、交界区心动过速、预激旁路等心动过速。指南还特别指

2、出了阵发性室上速（PSVT），PSVT具有规律、快速、突发突止的症状特征（AVRT、AVNRT及低频房速）。恶性房颤指南对恶性房颤的定义是房颤伴预激时，最短RR间期≤250ms，这种预激伴段RR间期房速常常可以蜕变为室颤。指南推荐，对于静息心电图中有间歇性预激或运动试验中预激图形突然消失，可认为是致命性心律失常的低危患者，其他患者可考虑经电生理学检查进行危险分层。宽QRS波心动过速心电图的鉴别指南对宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断进行了肯定，首先是对Brugada4步法进行了认定：①胸导联无RS图形，提示VT；②胸导联RS时限（R波S波出现最低点）＞100ms，提示VT。当然每种

3、宽QRS波形鉴定的方法都存在不足之处。新指南肯定了2008年提出的VereckeiaVR导联诊断四步流程中的前三点：①大R波，提示VT；②初始r或q波＞40ms，提示VT；③负向QRS波降支切迹，提示VT，没有肯定Vi/Vt方法。其次是肯定了房室（AV）分离，存在AV分离（心室率比心房率快）或融合波，提示VT。然后是胸前导联QRS波群的同向性（正、负），正向同向性时应排除左后旁路。另外新指南还肯定了2010年提出的II导联R波达峰时间（R波达峰时间≥50ms，支持VT），这一方法的敏感性可达93%，特异性达99%，阳性预测值达98%。指南特别提出，若心动过速时QRS波群形态和窦性

4、心律时QRS波群形态相同，则支持SVT。此外，指南给出了心电图RP’间期鉴别室上速的新标准，即在典型的房室结双径路引起的室上速的心电图中，RP间期（QRS波起始到P波起始）从原标准＜70ms变为＜90ms，RP＜90ms时为AVNRT，＞90ms时可能为AVRT、不典型AVNRT或房速。颈部搏动征指南还提出了鉴别室上速的新方法——颈部搏动征。众所周知，AVNRT与AVRT占阵发性室上速的90%，因此鉴别十分重要。颈部搏动征是新近提出的一种用体征鉴别AVNRT与AVRT的新方法。AVRT发生过程中由于旁路参与，所以心室、旁路及心房都是折返的，心房QRS波群与逆传P波顺序发生。AVN

5、RT是典型的快径路前传，慢径路逆传，下传心室和逆传心房同时发生，心电图表现为逆传P波与QRS波重叠，体表心电图很难鉴别逆传P波，因此AVNRT中很容易出现3种图形：①体表心电图未见QRS波；②QRS波群之后可见假性逆传P波；③可见假性Q波。颈部搏动征的定义是颈部肉眼可见的明显、规律性搏动。当右房收缩时，遇到右室收缩使三尖瓣关闭，右房前向血流因三尖瓣关闭受阻，引起血流反流冲击颈静脉造成。听诊可闻及“大炮音”，与III度AVB患者出现大炮音机制相同。心电图表现为P波与QRS波重叠，有颈部搏动征者即为AVNRT，无颈部搏动征者即为AVRT。室上速紧急治疗原则I类推荐1.SVT患者急性治

6、疗推荐迷走神经刺激术2.SVT患者急性治疗推荐腺苷（1）腺苷6mg快速推注及快速盐水冲洗，1~2分钟无效，腺苷12mg快速推注，最大增加到18mg。（2）可用ATP，10~20mg（或0.3mg/kg），我院临床研究最小剂量0.05mg/kg，可有效终止心动过速。3.对血流动力学不稳定的室上性心动过速患者进行治疗时，迷走神经刺激法或腺苷无效或不可行时，推荐同步电复律。IIa类推荐对血流动力学稳定的SVT患者静脉注射地尔硫卓或维拉帕米，静脉注射β受体阻滞剂在急性治疗中也是合理的。经食管心脏刺激（食管调搏）适用于终止各种类型的室上速。预激合并房颤治疗更新预激合并房颤可导致晕厥和猝死，

7、猝死更有可能发生在有心动过速病史的患者中，也可能是旁路的首发表现。血流动力学稳定的患者应该静脉使用伊布利特或普鲁卡因胺。静脉用地高辛、胺碘酮，静脉或口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可能引起极快的旁路传导和血流动力学改变，应避免使用（III类推荐）。静息心电图无预激且正在接受AVRT治疗的患者口服β受体阻滞剂或钙通道拮抗剂是合理的。