急性肺栓塞2017-6讲课教案.ppt

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1、如何识别急性肺栓塞急性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病，是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓形成(DVT)是引起肺栓塞的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，静脉血栓的发病机理1856年Virchow指出发生静脉血栓的重要因素：血流的瘀滞血管壁的损伤高凝状态1.血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。2.静脉血管壁的损伤：股

2、静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。VTE的强诱发因素重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤，临床表现---PE缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊1.症状：PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。胸痛多因远端最常见劳力性呼吸困难PE引起的胸膜刺激所致。咯血，提示肺梗死。晕厥虽

3、不常见，但有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，而突发猝死2.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。下肢深静脉血栓形成的临床表现：下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm（测定部位于胫骨粗隆下10cm）对1880例PE患者临床表现

4、分析上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）发热（10%）咯血（8%）晕厥（6%）单侧肢体疼痛（6%）单侧肢体肿胀（24%）六、实验室检查1．动脉血气分析：血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。3.心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为

5、SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。窦性心动过速，4.超声心动图：直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。6.CT肺动脉造影PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；CT肺动脉造影是诊断PE的重要无

6、创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。诊断首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。诊断1、高危患者2、劳力性呼吸困难3、晕厥4、心率快、呼吸快5、P2亢6、下肢水肿检查：1、心电图2、血气分析3、D-二聚体怀疑---肺动脉CT肺栓塞的治疗（一）一般处理：急救措施包括绝

7、对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，应用升压药物严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转ICU治疗（二）抗凝治疗1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：持续静脉内输液：最初肝素的冲击负荷剂量为：80u/kg，随后维持剂量为：18u/kg/h。*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1.5～2.5倍所需用的肝素剂量为所需剂量。每

8、4-6小时测APTT，调整肝素用量*肝素一般连续使用5～7天。*肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。2.低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量为4000到6000。*LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生