局解病例分析课件.ppt

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1、局部解剖学病例分析杜欣引起溃疡的几大诱因：徐春胃溃疡急性穿孔胃溃疡是指胃黏膜出现超过黏膜基层的局限性圆形或椭圆形缺损。胃溃疡穿孔是指胃溃疡未得到及时控制，继续发展，侵蚀胃黏膜下层、肌层和浆膜层，形成胃肠腔与腹腔相交通的孔穴，从而导致整个胃壁洞穿。患者，男性，48岁，农民；因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4h急诊入院。患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后0.5~1h出现，持续1至2h后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。检查见患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，

2、脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气；腹肌紧张，腹部呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。病例嗳气嗳气（ǎiqì）是中医名词。俗称“打饱嗝”,是各种消化道疾病常见的症状之一。尤其是反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡和功能性消化不良，多伴有嗳气症状。嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气（yīqì）。反酸反酸是指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质，它与十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质，统称为反酸。反酸所致的症状和危害可有烧心；食管痛；吞咽痛；吞咽困

3、难；呼吸道症状。腹式呼吸腹式呼吸分顺呼吸和逆呼吸两种，顺呼吸即吸气时轻轻扩张腹肌，在感觉舒服的前提下，尽量吸得越深越好；呼气时再将肌肉放松。逆呼吸与顺呼吸相反，即吸气时轻轻收缩腹肌，呼气时再将它放松。腹式呼吸的临床意义腹式呼吸是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。为此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。板状腹因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为“板状腹”。分析胃溃疡多发生在40～50岁之间的男性，半数以上溃疡

4、发生于胃小弯，亦可发生于贲门附近或胃后壁。其主要症状为上腹痛，可为钝痛、灼痛、胀痛。痛疼常发生于进餐后0.5～1小时，在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？1本例病人至少已有3年的胃溃疡病史。本次因饱餐诱发急性穿孔，突发上腹部剧烈刀割样痛疼，引起弥漫性腹膜炎，病人处于休克状态。分析：穿孔酸、碱性肠内容物3~5h后刺激症状可减轻腹腔8~12h后细菌性腹膜炎化学性腹膜炎弥漫性腹膜炎休克①该病人因饱餐后导致胃溃疡急性穿孔，大量的胃内容物进入腹膜

5、腔引起弥漫性腹膜炎，刺激壁层腹膜周围神经，使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张而呈板状，因此出现“板状腹”。②由于壁层腹膜神经属于周围神经，感觉灵敏,定位较准确，因此疼痛先出现于上腹，后蔓延至全腹导致壁腹膜受炎症累及，而出现全腹反跳痛。③由于脏层腹膜神经属于内脏神经，对炎症、压迫、膨胀、牵引、腔内压力、的刺激较为敏感，而且对疼痛定位较差，因此当炎症累及到脏层腹膜神经时从而出现压痛和反跳痛。④由于腹膜炎症导致腹肌（尤其是膈肌）紧张，肌张力下降而出现腹式呼吸减慢甚至消失。患者为什么出现患者为什么膈下出现游离气体？2胃溃疡急性穿孔后，胃肠道内的气体可进入腹腔，产生气腹，因此站立时作X线检查，在膈

6、下可见半月形游离气体阴影。若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉?这些动脉来自何处?走行于何处?3①在行胃大部切除术时应沿胃小弯分离并结扎胃右动脉、胃左动脉。沿胃大弯分离结扎胃网膜右动脉和胃网膜左动脉。②这些动脉的来源和分布：胃网膜右动脉:起自胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯下缘向左走行，与胃网膜左动脉吻合，与胃网膜左动脉吻合，沿途发出分支至胃前、后壁和大网膜。胃网膜左动脉:起自脾动脉，经胃脾韧带入大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯走行，与胃右动脉吻合，沿途发出小支分布于支至胃前、后壁和大膜。胃左动脉:起自腹腔干，行向左上方，至胃的贲门附近发出食管支后转向右，在小网膜之间沿胃

7、小弯向右走行，与胃右动脉吻合，沿途发出分支至胃的贲门及胃小弯附近的胃壁。胃右动脉:起自肝固有动脉，在小网膜內行至幽门上缘，再沿胃小弯行向左，沿途发出分支至十二指肠上部及胃小弯附近的胃壁。手术时应注意保护哪些器官？4术中应注意勿损伤结肠中动脉；在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎，保留动脉弓于大网膜；勿过多游离十二指肠残端，以避免损伤十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉，否则残端缺血，影响愈合。另外，术中还应注意勿损伤胆胰管及胰腺等