肾盂逆行造影检查知情同意书

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1、伊犁州中医院肾盂逆行造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________，需要进行肾盂逆行造影。肾盂逆行造影术指经输尿管插管注入造影剂，通过X线检查肾盂及输尿管情况。该项目检查适用于：常规静脉肾盂造影观察不满意者；不适合作静脉肾盂造影检查者，如心、肝、肾功能异常及碘过敏者；为了详细观察尿路的解剖形态；确定血尿病人尿路内有无占位性病变；确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。逆行肾盂造影其优点是显影清晰，不受肾脏分泌功能的影响。缺点是易发生泌尿系感染，故多作为选择性应用。手术潜在风险和对策医生告知我如下肾盂逆行造影术可能发生的风险

2、，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。2．我理解此检查可能发生的风险及医生的对策：1）心脑血管意外，危及生命；2）出血；3）损伤周围脏器（肠管，神经，输尿管等）；4）术中情况改变术式，置管不成功等，改行其它方式；5）造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重危及生命；6）造影剂外泄；7）检查结果不满意，需行进一步其他检查；8）术后出血，再次手术止血的可能；

3、9）术后心脑血管意外，危及生命；10）感染；11）尿外渗。3．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。4．我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。特殊风险或主要高危因素伊犁州中医院我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险:____________________________________________________________________________________________________

4、________________________________________________________________________________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。·我理解我的手术需要多位医生共同进行。·我并未得到手术百分之百成功的许诺。·我授权医师对手术切除的病变器官、

5、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名______________签名日期______年_____月_____日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名______________与患者关系________签名日期______年_____月_____日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、在此手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名______________签名日期______年_____月_____日