昏厥、昏迷、猝死鑒別

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1、2021/6/111昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫師2021/6/112一、暈厥、昏迷、猝死概述暈厥由於一時性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識喪失。昏迷意識完全喪失，呼之不醒。根據其嚴重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發病後6小時內死亡者為猝死，國內定為24小時。2021/6/113*病因及發病機制1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質功能首先發生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可

2、發生神志障礙，甚至出現驚厥。常見原因：(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發生暈厥，為體內調節血壓與心率的反射弧障礙所致。2021/6/1141)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發生於體弱的年輕女性。引起發作的原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一側或雙側頸動脈竇受刺激後，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇

3、處外傷等。2021/6/1153)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發於50歲左右的男性，典型發作為劇烈咳嗽之後發生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復，常發生於立位，無暈厥先兆。發生的原因可能因為胸腔內壓升高，影響靜脈回流。或由於劇咳引起迷走神經興奮，使心率過緩，從而導致腦供血不足。4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後不久發生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時發生，可因意識不清而跌倒。發生的原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空後，使迷走神

4、經興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續達1-2分鐘，可自行蘇醒。2021/6/1165)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發的因素，引起迷走神經過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導致腦供血不足而發生暈厥：在平臥位時，血壓回升，症狀也隨之消失。升血壓的機制出現障礙，在由臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發生暈厥。暈厥前多無先兆症狀。常見於交感神經切除術後、脊髓癆、Shy—Drag

5、er綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。2021/6/117(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發生與體位無關，但可有心功能不全的臨床表現。常見引起心源性暈厥的原因有：1)心律失常：多見於完全性房室傳導阻滯、病態竇房結、陣發性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。2)心臟搏出障礙：見於急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。2021/6/118(3)低血容量性：常見於大量出血、嚴重脫水等。(4)腦源性暈厥：由於腦動脈病變、痙攣而發生一過性、短暫腦供

6、血不足，發生暈厥，常見於高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、無脈症、頸椎病等。(5)代謝性暈厥：常見於低血糖、因過度換氣發生的呼吸性堿中毒。2021/6/1192.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內科：(1)中樞神經病變1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。(2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等。2021/6/1110

7、外科：重度創傷、嚴重失血2021/6/1111发病机制1．意识的生理基础意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。2．意识障碍的分类意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。2021/6/11123.猝死病因及發病機制心源性猝死者大多數有心臟結構異常，主要包括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內異常通道。可能誘發

8、因素包括：自主神經系統不穩定、電解質紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎心臟結構異常。2021/6/1113上述心臟結構異常加上某些誘發因素及功能性改變，可影響了心肌的穩定性，是誘發致命性心律失常的基礎。2021/6/1114**病史詢問要點1.暈厥(1)在何種情況下發作：發作起始時的體位；與勞動及飲食的關係；與情緒激動的關係(2)發作的緩急及持續時間長短(3)伴隨症狀2021/6/111