扩张性心肌病查房-1月

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1、扩张型心肌病2013-1月盛美红基本资料：许镇华，男，73岁，职业：教师，退休，开化县华埠镇。主诉“反复胸闷、气促10余年，加重半月”。于2012-12-18收住入院。入院诊断1.扩张型心肌病左心扩大快速性心房颤动左前分支传导阻滞心功能III级2.高血压病2级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化4.颈动脉粥样硬化现病史：患者于10余年前无明显诱因下反复于活动后出现胸闷、气促，快步行走及上坡时易出现胸闷症状，登3楼即气促明显，休息后约10余分钟症状即缓解,无胸痛、放射痛，无畏寒、发热、咳嗽、咯血，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，多次于开化县人民医院门诊及住院治疗，并于2010年6月在本院住院诊断

2、为：“1.扩张型心肌病左心扩大快速性心房颤动左前分支传导阻滞心功能III级2.高血压病2级（极高危组）3.冠状动脉粥样硬化4.颈动脉粥样硬化5.轻度小细胞低色素性贫血6.血小板减少症”，冠脉造影示“冠脉硬化”，予“地高辛、洛汀新、拜阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、螺内酯、双克”等药物治疗好转。2年来患者胸闷症状反复发作，长期服用“洛汀新、地高辛、倍他乐克”等治，不规则服用利尿剂。患者半月前无明显诱因下活动后胸闷、气促加重，伴有心悸、咳嗽，无咳痰，平路慢步行50米或爬1层楼明显，休息3-5分钟后好转，能平卧，无夜间呼吸困难，无胸痛大汗、黑矇晕厥，无尿量减少，无腹胀腹痛、乏力；3天前于开化

3、县人民医院住院治疗，心彩超示“全心扩大伴左室收缩功能减退”，心电图示“心房颤动、完全性左束支传导阻滞”，治疗后胸闷气闭较前无明显改善，为求进一步诊治，今来我院，门诊拟“扩张性心肌病，心衰”收住院进一步诊治。既往史：1962年患“胃溃疡、胃穿孔”行“胃大部切除术”，1年前曾出现“胃出血”，否认药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，免疫接种史不详。个人史及婚育史：28岁结婚，配偶已故，死于“气管炎”，育有1子1女，均体健。饮酒史30余年，约每天半斤白酒，吸烟史40余年，约每天10支。病情演变及治疗I级护理，低盐普食，治疗：华法林抗凝12-18至12-232.5mgQn，12-23至12-251

4、.5mgQn；1-7至1-11华法林2.5mgQn。立普妥片抗动脉粥样硬化，硝酸甘油针扩血管，速尿片、安体舒通片利尿减轻心脏负荷，地高辛片强心，美托洛尔减少心肌耗氧，洛汀新改善心脏重塑，左卡尼汀营养心肌、记尿量、完善相关检查等治疗等治疗。行心彩超、动态心电图、血浆脑钠肽、肝功能等检查。12-19始出现足趾关节疼痛，尿酸偏高，予苯溴马隆片、英太青口服。2012-1-3行埋藏式心脏复律除颤器安置术，术后予抗炎、换药等处理，1-4至1-5：体温37.5-37.7。1-10拆线，1-11出院。辅助检查12-19胸部CT示：1.心外形增大，以左房、左室增大为主；主动脉及右侧冠脉钙化；迷走右锁骨下动

5、脉；2.两肺散在条索影，肺气肿；3.两侧胸腔积液；4.纵隔内多发轻度增大淋巴结。12-20彩超示：右肝钙化灶，脾稍大，前列腺偏大伴钙化灶，右侧胸腔积液。右侧颈总动脉窦部斑块形成。全心增大，左室收缩功能减退；二尖瓣中等量反流；主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流（LV:6.85cm，EF:32%）。术前24小时动态心电图示：慢心室率心房颤动，伴大于2秒的长RR间歇119次；频繁见多源性室性期前收缩2195次，成对3对，短阵室性心动过速1阵；室内传导阻滞。术后24小时动态心电图示：心房颤动，三腔起搏器植入术后，见VVD起搏方式（多数为VVT方式），心室均以起搏夺获，心房、心室感知，心室起搏功能

6、良好，心房起搏功能未知，偶见室性期前收缩。12-19血化验：血红蛋白119g/l，中性粒细胞百分数73.8%，血小板计数55*10~9/L，白细胞计数3.1*10~9/L。CRP11.80mg/L，同型半胱氨酸20.70μmol/L。国际标准化比值1.30。血浆脑钠肽898.30pg/ml。大便常规+隐血，心肌钙蛋白-I未见明显异常。尿常规：蛋白质+-g/l，尿胆原3+μmol/l。尿素7.70mmol/L。予升白胺、生血小板胶囊口服。12-22血化验：血小板计数80*10~9/L，白细胞计数3.4*10~9/L，尿酸441.6μmol/L，C-反应蛋白23.8mg/L。国际标准化比值（

7、INR）3.10。尿酸高，加用苯溴马隆、碳酸氢钠片、西乐葆治疗，改华法林片1.5mgQn，定期监测INR（控制在2-3）。12-25：INR3.37，解黑便，停华法林口服。12-27：INR1.32，血小板计数72*10~9/L，白细胞计数4.1*10~9/L。2013-1-5：血小板计数73*10~9/L，白细胞计数3.7*10~9/L，CRP29.9。按MarjoryGordon健康型态评估（1）健康感知-健康管理型态患者平时健