胃癌nccn指南课件

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1、胃癌NCCN指南内镜分期及治疗内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及症状改善的一项重要手段。尽管一些内镜操作无需麻醉，但大多数操作需由内镜医师或协助护士进行清醒镇静，或由内镜医师及护士、麻醉护士或麻醉医师进行更深层麻醉（麻醉监护）。一些存在误吸风险的患者在内镜操作过程中需接受全身麻醉。内镜分期及治疗原则诊断●诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在及部位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，完整的内镜检查应包括这两项组成部分。发生于胃部（贲门、胃底、胃体、胃窦及幽门）和累及胃食管结合部（EGJ）的近端肿瘤应予以详

2、细记录，以利于治疗计划的制定及随访检查。●应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活检，为组织学检查提供足够的材料，尤其在溃疡病灶部位。较大活检钳有利于提高活检量。●EMR或ESD可完成对小病灶的评估。EMR或ESD切除病灶≤2cm可以安全实施，并提供更多的组织标本以利于病理医生更好的评估：组织分化程度、脉管浸润及浸润深度等，而进行更准确的T分期。这样的切除活检是潜在治疗的方法。●刷片或灌洗液的细胞学检查在初步诊断中缺乏说服力，但在活检无法确诊时可确认癌症是否存在。内镜分期及治疗原则分期●在治疗前进行超声内镜（EUS

3、）检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水。这对于那些考虑行EMR或ESD的患者尤为重要。●胃壁层低回声区（暗区）的扩大可提示肿瘤发生部位，伴随正常胃壁形态逐渐缺失提示肿瘤浸润深度增加，这时T分期较高。1-3层暗区扩大对应浅表、粘膜深层及粘膜下层的肿瘤浸润，为T1期。1-4层暗区扩大对应固有肌层浸润，为T2期。肿瘤突破固有肌层导致外界不规则对应浆膜下层侵犯，为T3期。

4、浆膜亮界的缺失目前归为T4a期。肿块累及周围器官，如肝脏、胰腺、脾脏，目前归为T4b期。●EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。各项特征的结合可显著提高诊断的准确性，同时采用细针穿刺（FNA）活检进行细胞学评估也可予以确诊。因此，在不会穿透原发肿瘤或大血管的情况下，如对治疗决策的制定有意义，应该对可疑淋巴结实施细针穿刺。但应该努力鉴别是否存在腹水和考虑FNA了解有无腹腔种植。内镜分期及治疗原则治疗●EMR或ESD治疗应用于早期胃癌，若病灶

5、直径≦2cm，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。内镜下粘膜剥离术(ESD)对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR在早期胃癌中更有效，但要求术者具备更高的技巧和完备的器材，可伴相关的并发症如穿孔等。日本胃癌指南则推荐EMR用于直径≤2cm且无溃疡形成的早期胃癌。●EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移、切缘阳性或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。●在化疗或放疗后进行EUS检查不能准确判断疾病

6、的治疗后分期。同样，化疗或放疗后实施活检也同样无法准确诊断残余病灶，但仍可提供有价值的疾病信息。●内镜下肿瘤消融可用于短期控制出血。内镜下置入金属扩张支架可长期有效缓解胃食管结合部或胃流出道的肿瘤梗阻，而胃空肠吻合手术可能对长期生存更加有益。●对于经严格筛选、肿瘤未侵犯胃远端的病例、厌食、吞咽困难或营养不良的长期症状改善可通过内镜或放射线引导下行胃造瘘灌食（PEG），或空肠造瘘灌食（PEJ）。内镜分期及治疗原则治疗后监测●在胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注粘膜表面变化的细节并对所见任何异常部位进行多点（4-6

7、）活检。狭窄部位需要进行活检以除外肿瘤因素。内镜检查中结合超声内镜对发现疾病复发敏感性较高。如发现可疑淋巴结或胃壁增厚，需在超声内镜引导下行细针穿刺。病理检查及HER2-neu检测原则病理检查及HER2-neu检测原则疗效评估原发肿瘤的最初化疗或放疗效果应该被报告。尽管针对胃癌的疗效分级系统尚未达成一致，但总体上，三分类系统在病理医师中获得了良好的可重复性。据报道以下用于直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但其他系统也可以采用。放化疗后可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为肿瘤残余。●检出淋巴结的数目尽管对

8、于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出15枚淋巴结病理检查及HER2-neu检测原则胃癌HER2-neu过表达的评估对于不能手术的局部进展，复发或者转移性的胃及胃食管结合部腺癌正在考虑使用曲妥珠单抗治疗的患者，推荐使用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）或者其他原位杂交方法检测HER2-neu表达。推荐