肺血栓栓塞症课件

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1、肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism提纲基本概念流行病学、病因及危险因素病理和病理生理临床表现诊断程序及检查、临床分型、鉴别诊断治疗方案及原则预防目的和要求掌握肺血栓栓塞症的定义、临床表现、诊断熟悉肺栓塞的危险因素、临床分型、治疗方案（抗凝治疗）。了解肺栓塞的流行病学、病理生理、鉴别诊断、治疗方案（溶栓治疗）、预防急性血栓性疾病严重威胁人类健康思考病例病史：患者，女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR120次/分，

2、律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。问题：该病人诊断？怎么处理？基本概念肺栓塞(PE)肺血栓栓塞症(PTE)肺梗死(PI)深静脉血栓形成(DVT)静脉血栓栓塞症(VTE)基本概念肺栓塞(PE):是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或者临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：是来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病，是肺栓塞最常见的类型，引起PTE的血栓主要来源于深静脉

3、血栓形成。基本概念肺梗死（PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或者中断而发生坏死。静脉血栓栓塞症(VTE)：深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为VTE。基本概念VTE（DVT、PTE）、PI、PE流行病学发病率高，死亡率也高国外：西方国家DVT和PTE年发病率为0.1%、0.05%国内：以前仅少数报道，近年发现率明显增多。临床现实：漏诊及误诊率高危险因素即静脉血栓栓塞症的危险因素（Virchow三要素）：静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态分原发

4、性、继发性危险因素(课文P99表2-10-1)原发性危险因素由遗传变异引起，包括：V因子Leiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、抗心磷脂抗体综合征等继发性危险因素指后天获得的易发生DVTPTE的多种病理和病理生理改变。包括：骨折/创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等。上述危险因素既可以单独存在，也可以同时存在、协同作用。年龄（高龄）是独立的危险因素病理血栓来源：腘静脉上端至髂静脉段的下肢近端深静脉50-90%；血栓栓塞的部位：右肺及下肺叶好发。血栓栓塞后肺改变：病理生理血流动力学改变：a.肺动脉高压b

5、.左心排出量下降呼吸功能改变：a.低氧血症b.代偿性过度通气或相对性低肺泡通气病理生理肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压病理生理病理生理临床表现症状多样性，缺乏特异性，程度不一不明原因的呼吸困难及气促最多见胸痛晕厥唯一或者首发烦躁不安、惊恐和濒死感咯血、咳嗽、心悸；三联征：呼吸困难、胸痛、咯血；临床表现症状统计：呼吸困难：80－90%胸痛：40－70%咯血：11－30%惊恐、烦躁不安：55%咳嗽：20－37%晕厥：11－20%心悸：10－18％所谓的“三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％。临床表现呼吸系统体征呼吸急

6、促（最常见，70％）、发绀（11－16％）、肺部湿啰音（18－50％）或哮鸣音（5％）；或肺不张、胸腔积液的体征临床表现循环系统体征心动过速（30－40％）、血压变化（血压下降、休克）颈静脉充盈或搏动（12％）、P2>A2三尖瓣区收缩期杂音临床表现其他可伴发热，多为低热注意下肢静脉血栓体征患肢肿胀、疼痛、增粗及皮肤色素沉着诊断约11％的肺栓塞病人在发病1小时内死亡其余的仅29％可得到明确诊断、死亡率为8％，而得不到明确诊断的病人中死亡率高达30％。因此，提高意识，早期发现十分重要，可提高抢救成功率。PTE的诊断策略相

7、关临床表现临床概率评估借助辅助检查实施疑诊、确诊、求因程序诊断程序临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）危险因素诊断（求因）wells临床可能性评估标准临床特征评分肺栓塞或深静脉血栓形成史+1.5心率>100次/分+1.5近期手术或制动+1.5有深静脉血栓形成的临床表现+3存在其他诊断的可能性很小+3咯血+1肿瘤+1低度：0-1分，中度：2-6分；高度：>或=7分临床疑似诊断（疑诊）有危险因素：如创伤/骨折，外科术后，脑卒中，克隆病，AMI，制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行等有临床症状、体征需要疑诊，并完成相关检查血

8、浆D-二聚体（D-dimer）检测;动脉血气分析;心电图;X-Ray、心超检查、下肢深静脉检查。辅助检查血浆D-二聚体检测＞500ug/l，敏感性高，特异性差；血气分析低氧、低碳酸血症、PA-aDO2增大；心电图（EKG）窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ、与ACS鉴别辅助检查超声心动图：直接征象、间接征象右心功能障碍（≥2项）:右心室扩张右心室壁运动