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1、重症急性胰腺炎的 外科治疗四川大学华西医院胰腺外科胡伟明重症急性胰腺炎GastricperforationIntestinalperforationRetroperitonealnecrosisIntestinalnecrosisNecrosisofabdominalwallmusclesScrotalperforationThemortalityrateofSAPstillrangesbetween15%-20%正常胰腺急性胰腺炎致病因素华西医院，9421例（2003-2009年）急性胰腺炎患者逐年增多外科治疗的历史演变第一阶
2、段(1889年-20世纪初)---非手术治疗代表人物:Fitz.第二阶段(20世纪初-40年代)---手术治疗代表人物:Fitz,moynihan.小网膜囊内清创+腹部引流术式.第三阶段(20世纪40-60年代)---非手术治疗代表人物:Nordmann第四阶段(20世纪60-90年代)---扩大的手术治疗胰腺大部切除术,全胰切除术.第五阶段(20世纪90年代-今)---合理的手术治疗TimespanNumberofSAPOperationrate(%)Mortalityrate(%)1stPhase(exploration,1
3、980~1990)11677.5940.522ndPhase(formation,1991~1993)9954.5517.173rdPhase(maturation,1994~2003)116119.3810.774thPhase(development,2003~2009)42809.64.3SAP的外科干预治疗—华西医院SAP的外科干预治疗—华西医院手术率，9421例（2003-2009年）SAP的外科干预治疗—华西医院治疗结果，9421例（2003-2009年）目前对SAP治疗的认识早期细胞因子、炎性介质的释放导致全身炎症
4、反应综合症（SIRS），引起多器官功能损害。 中后期胰腺坏死并发感染至多器官功能障碍进一步恶化。共识：疾病早期主张以器官功能维护、维持循环稳定的保守治疗为主，胰腺坏死尽量不手术。中后期出现胰腺感染则采取手术治疗。手术时机传统的手术方式手术的微创化发展本次讨论的要点手术时机——早期1.经积极内科治疗,病情仍不断加重,且B超、CT等显示胰外侵润范围仍不断扩大。2.暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗而多器官功能障碍不能纠正，并伴有腹腔间室综合征（腹内高压）。早期手术的目的主要是缓解腹腔压力。腹腔间室综合征IAP≥20mmHg伴器官衰竭手术
5、时机——中后期1.高度怀疑胰腺感染存在时,应积极考虑手术治疗2.出现局部并发症，如：肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿胰腺感染AP的总感染率为7%-12%，SAP的感染率为30%-70%.水肿型AP发生感染罕见.感染性胰腺炎的病死率为10%-30%.随着发病时间的延长,感染率增加，第二至第三周是危险期.胰腺感染临床类型和发生率感染SAP(%)AP(%)感染性坏死22.16.4胰腺脓肿8.82.6感染性假性囊肿1.70.5总32.69.5胰腺感染病原菌需氧菌占70-80%，厌氧菌占5-10%，混合型占10-25%；真菌感染逐年增加。2/
6、3为单一病菌感染,1/3为多种病菌混合感染。胰腺感染诊断1.临床表现2.影像学检查3.细胞学检查胰腺感染临床表现1.与无菌性坏死相比不具有特异性.2.发病2周后出现下列情况高度怀疑感染:1).体温>38.5,白细胞>20×109/L.2).腹膜炎体征明显.3).进行性营养不良.3.长期使用广谱抗生素者警惕真菌感染.胰腺感染影像学检查1.增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法,准确率达90%.2.典型脓肿的CT表现为病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征.急性胰腺炎伴胰腺周围脓肿形成当临床怀疑有感染时,在CT引导下行胰腺穿刺或抽
7、取胰旁积液，进行细菌涂片或细菌培养来证实.相当部分无菌性坏死的AP患者可经非手术治疗痊愈但是1.部分坏死灶包裹,可继发感染、破裂或压迫消化道至胃肠道功能受碍.2.术前诊断“无菌性坏死”中,10%在术中被证实已合并感染.胰腺感染与无菌性坏死已包裹的无菌性坏死,症状明显(如胃肠道功能受碍、肠梗阻),虽无感染迹象,宜手术引流,以消除症状,缩短病程.胰腺假性囊肿的外科治疗1.定义：胰腺周围液体积聚，刺激而形成的纤维组织包裹，囊内壁无上皮细胞。2.手术指征：大于6cm，出现压迫症状持续腹痛不能忍受合并感染、出血3.手术方式：外引流内引流（
8、病程6周以上）传统手术术式传统手术术式目的：坏死组织清除、胰周引流术式：1.网膜囊引流2.开放填塞引流3.后上腰腹膜后引流腹膜后的解剖特点腹膜后间隙：较广泛，位于后腹壁壁层腹膜后与腹横筋膜间解剖间隙总称。分为肾旁前、后及肾周间隙腹膜后的解剖特点肾旁前间隙：为后腹
