住院病历评分表.doc

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1、......Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse蒂住院病历检查评分表芀：性别：年龄：科别：床号：住院号：羈项目肈质量要求及评定标准螄应得分虿初评扣分蚈终评扣分袅首页及袃楣栏莃1.首页各项必填，若某项空白或填写不全每项减0.2分，缺各级医师葿签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1~2分羇2.缺传染病上报标记减1分芅3.病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分袂5分腿螄莄入芁罿螅院蕿一般项膀目与时蚆限莅1.一般信息项目空白或填写错误每

2、处减0.2分芃2.未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时分，每处蚇减1分螇1分蒃蚂....v......蒂蚁蚀记袇袄肀录莀蚄羃30分薄主诉薂1.应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，诊肂断代主诉（确无症状者除外）减2分膇2.主诉不能导致第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状蚆或体征及其持续时间）减2分羄5分蒁袈肃病史羀1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因薈记述不清，每处减1分蒄2.主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）蒅况）描述不清减3分莀3.缺与本次入院

3、有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减荿2分，若有重要遗漏减3分薆4.四史缺一项减2分，记录或描述不全减1~2分薃8分肃聿蚂体检蒂1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减衿1分；遗漏一个重要系统检查减3分；遗漏舌象、脉象每莅项减2分肄2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有袂关的阴性体征减3分薀3.遗漏专科检查情况减2~4分蒆6分膂莁薇诊断薅无入院诊断减5分；诊断不合理、依据不充分减3分，诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分；无中医疾病与证候诊

4、断每项减4分螁8分肁芅膀签名薇初步和入院诊断无医师签名各减1分，上级医师超过48小时审签减1分莆2分螂蕿....v......芇病蒇膄芃程肈芅节记螂螈芆录蚅膁33分薈首次病程记录莈1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病螃程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分薁2.首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断艿依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分膅5分肅羀膆签芄名蒀及螀时芈限莂1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，记录者缺签膃名，每处减0.5分蒀2.日常病

5、程记录上级医师未按规定时间签名，每处减1分。肅术前讨论和手术记录单无记录者签名减2分，手术记录单蚅由第一助手书写而无手术医师签名减1分薂3.麻醉前小结、麻醉记录单无麻醉医师签名减1分芀4.未在规定时限完成各种病程记录每次减1~2分肆5.各类必备知情同意书无医师签名减1分，无患者或受委托袃人签字减3分羂3分螇膈膅莁蒇羅芄袀项目膇质量要求及评定标准肇应得分蒂初评扣分芀终评扣分羈病病1.病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录容不符合上述要求减3分25分....v......肈螄虿程蚈记录

6、33分程记录2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分，病理报告结果无记录减2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减1~3分3.未记录合并症及相应处理措施减3~5分4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1~2分5.不能客观反映三级医师查房制度减5~8分。上级医师查房记录中缺上级医师、技术职务和分析指导意见及执行结果减2~3分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见容减2~3分。主任医师首次查房记录未能反映中医辨证施治容减5分6.缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例

7、讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分7.术前小结容不全减1~2分。缺致残性手术前请示报告减5分8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1~3分10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作未及时记录减2分11.入院超过24小时无入院诊断减3分，72周以上临床诊断未确诊时缺科讨论记录减3分12.用药不合理每处减1~2分13.无必备知情同意书、授权委托书减10分，书写不规减3~5分14.病人出院前

8、24小时无经治医师有关出院容的病程记录减2分出院（死亡）记录1.未按规定时限（24小时）完成出院记录、死亡记录减1分，出院（死亡）记录缺项或容不全减1分，缺上级医师审核签名减1分2.未按规定交待清楚出院医嘱（包括要向患者及家属交待的注意事项等）减1~2分，无医师签名减2分5分医嘱1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处减0.