护理文书书写质量控制标准.doc

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1、护理文书书写质量控制标准一、重缺1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6.护理记录与病情严重不符。二、中缺1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三

2、测单未标记或特护单无降温后的体温记录；4.房颤病人三测单未绘制；5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6.抗菌素皮试无结果或无两人签名；7.输液卡签名不及时；8.输液执行卡无配药、核对者签名；9.临时医嘱无执行时间及执行人签名；10.ST医嘱未在15分钟内执行；11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13.未总“日间小结”或“24小时

3、总结”；14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。（止血、强心、止痛等）18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；19.告病重无病情记录；20.专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）