重症多形浸出性紅斑紅斑（急性期） 臨床調査個人票 （1.doc

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1、54　重症多形滲出性紅斑（急性期）　臨床調査個人票ふりがな性別1.男2.女生年月日1.明治　2.大正3.昭和　4.平成　　年　　月　　日生　（満　　歳）氏名住所郵便番号　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）出生都道府県発病時在住都道府県発病年月.平成　　　年　　月（満　　歳）初診年月日平成　　　年　　月　　日保健種別1.政　2.組　3.船4.共　5.国　6.高身体障害者手帳1.あり（等級　　　級）　2.なし介護認定1.要介護（要介護度　　）　2.要支援　3.なし生活状況社会活動（1.就労　2.就学

2、　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　　　））日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助）家族歴1.あり　　2.なし　　3.不明ありの場合（続柄　　　　　　　）受診状況（最近６か月）1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月）4.往診あり　5.入通院なし　6.その他（　　　　　　）発症と経過（具体的に記述）【WISH入力不要】疾患分類1.SJS2.TEN（a.SJS進展型　b.びまん性紅斑進展型　c.特殊型　d.

3、不全型）経過1.治癒　　2.軽快　　3.不変　　4.徐々に悪化　　5.急速に悪化　　6.その他症状および所見　　　年　　　月現在SJS①皮膚のびらん・水疱1.あり（　　　）％　　2.なし　　3.不明　　　②皮膚粘膜移行部の重篤な病変1.あり　　2.なし　　3.不明③発熱（38℃以上）1.あり　　2.なし　　3.不明④非典型的ターゲット状多形紅斑1.あり　　2.なし　　3.不明⑤病理学的に表皮の壊死性変化1.あり　　2.なし　　3.不明⑥両眼の急性結膜炎に伴う角結膜上皮欠損または偽膜形成1.あり　　2.な

4、し　　3.不明TEN①皮膚のびらん・水疱、表皮剥離　　　　　（　　　）％　　　②広範囲のびまん性紅斑・斑状紅斑1.あり　　2.なし　　3.不明③発熱（38℃以上）1.あり　　2.なし　　3.不明④SSSSを否定できる1.できる　2.できない⑤病理学的に顕著な表皮の壊死1.あり　　2.なし　　3.不明⑥　両眼の急性結膜炎に伴う角結膜上皮欠損または偽膜形成1.あり　　2.なし　　3.不明重篤度（重症多形滲出性紅斑の重篤度判定基準（別表）を参照し、各々スコアを記載）1.粘膜疹　　（　　点）2.皮膚の水疱、びら

5、んの面積（　　点）3.38℃以上の発熱（　　点）4.呼吸器障害（　　点）5.表皮の全層性壊死性変化（　　点）6.肝機能障害(ALT>100IU/L)（　　点）　　合計スコア（　　点）→重篤度：グレードⅠ（6点未満）　グレードⅡ（6点以上）以下はスコアに関わらず重症と判断する1.SJS／TENに関連する呼吸障害のみられるもの　　2.角結膜上皮欠損、偽膜形成の両方がみられるもの　3.びまん性紅斑進展型TEN治療治療効果①副腎皮質ステロイド②ステロイドパルス療法③免疫抑制剤④血漿交換療法⑤大量ガンマグロブリン

6、⑥その他1.あり（ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ換算　　mg/日）　2.なし1.あり　　2.なし1.あり　　2.なし1.あり　　2.なし1.あり　　2.なし1.あり（　　　　　　　　　）　2.なし1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明1.あり2.なし3.不明医療上の問題点【WISH入力不要】医療機関名医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　記載年月日：平成　　年　　月　　日※医療受給者証の有効期間は、その病態に鑑み原則として6ヶ月とする重篤度判定基準１　粘膜疹　　眼病変偽膜形成　　　　　　　１　　　　　　　　　　角結膜上皮欠損１　　　　　　　　　　結膜充血１　　口唇、口腔内　口腔内広範囲に血痂、出血を伴うびらん１　　　　　　　　　　口唇にのみ血痂、出血を伴うびらん　　　　１　　　　　　　　　　血痂、出血を伴わないびらん　　　　　　　１陰部びらん　　　　　　　　　　　　　１２　皮膚の水疱、

8、びらん　30%以上　　　　　　　　　　　　　　　３10-30%　　　　　　　　　　　　　　　　２10%未満　１３　38℃以上の発熱　　　　　　　　　　　　　　　　　　１４　表皮の全層性壊死性変化　　　　　　　　　　　１５　SJS／TENに関連する肝機能障害(ALT>100IU/L)　１重篤度判定基準：６点未満　グレードⅠ　　６点以上　グレードⅡただし、以下はスコアに関わらず重症と判断する　　　　　　　　　１）眼表面で角結膜上皮欠損、偽膜形成