右侧关节炎病历.pdf

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1、入院记录姓名:出生地:性别:职业:年龄:入院记录:民族:记录日期:婚姻状况:陈述者:主诉:右侧膝关节撞伤后肿胀半月现病史:患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节,自购红花油及跌打丸等药,服药后疼痛减轻,过了约十余日,发现该膝关节肿胀积液,走路时感觉疼痛,今日来我院就诊,门诊以“关节积液”收入院,入院以来,患者精神不好,饮食少,睡眠较好,二便正常。既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。个人史:生于原籍,无外地长期居住史。结婚史:家族史:否认家族中有遗传性病史。体格检查体温:36.8℃呼吸:26次/分脉搏:80次/分血压:1

2、10/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽。眼:眼结膜充血,巩膜无黄染。耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。口腔:唇色发干,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,咽喉部无充血。颈部:无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称,无畸形。肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。叩诊:两肺呈清音。听诊:两肺呼吸音清,未闻及

3、干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起,无弥散性搏动。触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。听诊:心率70次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm)II2.53III2.54IV37.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cm.周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。肛

4、门及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲度存在,在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,有囊性感,关节积液约20ml左右,右膝关节活动时感觉疼痛,余未见明显异常。神经系统:生理反射存在,病理反射为引出。最后诊断初步诊断1、膝关节创伤性滑囊炎1、膝关节创伤性滑囊炎医师签名:医师签名:病程记录首次病程记录患者,性,岁生于原籍。主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。一、本病历特点1、年性,既往体健。2、主因右侧膝关节撞伤后肿胀半月而入院。3、查体:体温36.8℃呼吸26次/分脉搏80次/分血压110/70mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,精神疲

5、乏,在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,有囊性感,关节积液约20ml左右,右膝关节活动时感觉疼痛,余未见明显异常。二、初步诊断:膝关节创伤性滑囊炎诊断依据:1)、右侧膝关节撞伤后肿胀半月。2)、在右侧膝关节髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满,以手触诊,该处松软,有囊性感,关节积液约20ml左右,右膝关节活动时感觉疼痛三、诊断鉴别:1、结核性滑囊炎可为滑囊的原发性结核感染,也可继发于附近骨结核病灶,常发生于股骨大粗隆,起病缓慢,可逐渐出现肿块与疼痛,穿刺液为脓性或干酪样物,结核菌培养或动物接种呈阳性反应。2、类风湿性滑囊炎常发生于足跟部,多伴有其他类风

6、湿关节炎改变。四、诊疗计划:1、II级护理。2、普通饮食3、抽取关节积液4、抗炎、补液等对症支持治疗。医师签名:

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