acs抗栓治疗出血风险平衡-讲课课件

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1、抗凝抗栓治疗缺血与出血平衡急厚德精医博学笃行目录一、凝血及抗凝机制二、缺血及出血评估三、心血管类疾病一级预防有关共识厚德精医博学笃行不稳定心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=AcutecoronarysyndromesCV=Cardiovascular厚德精医博学笃行irculation2001;104:365–372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成的发展高血压糖尿病吸烟

2、…凝血三部曲凝血因子激活凝血酶形成纤维蛋白出现凝血指血液由液体状态转变为凝胶状态的过程，包括凝血和抗凝，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体流动状态和防止血液丢失的关键。凝血的病理生理机制厚德精医博学笃行厚德精医博学笃行内源性凝血途径外源性凝血途径XIaIXaXaIIaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活VIIa组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832MonroeDM,etal.Arterio

3、sclerThrombVascBiol.2006;26:41-48IIa因子在凝血机制中的作用DorsamR,KunapuliS.JClinInvest.2004;113:340-345动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静血栓以抗凝血因子为主。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。厚德精医博学笃行正常内皮细胞有强烈抑血栓作用内源性抗

4、凝系统厚德精医博学笃行急性冠脉综合征(ACS)的血栓形成不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）ACS共同病理基础均为不稳定的粥样斑块、血栓形成厚德精医博学笃行未阻塞的管腔血栓团块动脉粥样硬化血栓形成通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb/IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑块厚德精医博学笃行非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEMI)4类治疗方法抗缺血药物抗血小板治疗抗凝血酶药物血管重建

5、术急性冠脉综合征ST段抬高型急性冠脉综合征(STEMI)5类治疗方法抗缺血药物抗血小板治疗抗凝血酶药物溶栓治疗血管重建术厚德精医博学笃行规范ACS病人抗血小板、抗凝治疗STEMINSTEACS抗血小板阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂……抗凝肝素低分子肝素因子Xa抑制剂………厚德精医博学笃行血小板激活的途径及抗栓药物作用靶点COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2SchaferAIAmJMed1996;101:199–209波立维GPIIb/IIIa纤维蛋白原受体血栓素A2激活胶原凝血酶厚德

6、精医博学笃行肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918厚德精医博学笃行组织因子普通肝素低分子肝素水蛭素磺达肝癸钠纤维蛋白原纤维蛋白XIIa普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性低分子肝素平均分子量4000-5000d抗Xa大于抗IIa活性戊糖分子量1728d只有抗Xa活性肝素类药物作用机制示意图ACCP7.Ch26:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaema

7、tol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournlofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化——GRACE评分治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化——CRUSADE评分厚德精医博学笃行随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑厚德精医博学笃行出血后过早

8、中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P<.0001)与非PCI患者相比，出院后停用