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放弃参保确认书.doc

放弃参保确认书.doc

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1、放弃参保确认书本人现就读于南方医科大学学院专业级班，学号，身份证号。本人已认真阅读并理解《大学生参加居民医保告知书》内容，经慎重考虑，决定放弃参加大学生居民医保，在校期间发生的全部医疗费用由本人及家庭自行承担。本人签字：　　　　时间：　联系方式：　　　　　辅导员签字：　时间：　　联系方式：学院公章：年月日

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