严重精神障碍患者随访服务记录表.docx

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1、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日本次随访形式1门诊2家庭访视3电话如失访，原因1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未访到5其他死亡日期年月日如死亡，日期1躯体疾病①染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病和原因死亡原因⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其也□危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪

2、异6兴奋话多7伤人毁物目前症状8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□个人生活料理1良好2一般3较差□社会家务劳动1良好2一般3较差□功能生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□情况学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无随访期间1无关锁2关锁3关锁已解除□关锁情况随访期间0从未住院1目前正在

3、住院2既往住院，现未住院□住院情况末次出院时间年月日实验室检查1无2有□服药依从性1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□1否2是是否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg用药情况药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯

4、⋯⋯⋯⋯下次随访日期年月日随访医生签名2⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯填表说明1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.危险行为：若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。5．服

5、药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7．本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写

6、明用法。10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。3