病人入院护理评估表

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1、病人入院护理评估表科别：病区：床号：住院号：一般资料姓名：性别：年龄：职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源;资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（来自医院或科室）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他健康史主诉：现时健康史：目前用药情况：无/有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应既往健康史：既往健康状况：良好/一般/较差患病史：无/有住院史：手术史：外伤史：过敏史：个人

2、史月经史：初潮岁行经期（天）末次月经日期绝经年龄岁月经周期（天）结婚年龄：夫妻关系：生育史：妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史父：健在/患病/已故（死因）母：健在/患病/已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：系统回顾健康感知/健康管理型态Healthperceptionandhealthmanagement自觉健康状况：□良好□一般□较差□差既往病史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：药物：□无□不详□有：食物：□无□不详□有：吸烟：□无□有：（年，平均支/日，戒烟：□未□已年）饮酒：□无□有：（年，平均两/日，戒酒：□未□已年）药物依赖/药

3、瘾/吸毒：□无□有（名称，剂量/日，年）环境中危险因素：□无□有：遵从医护计划健康指导：□完全遵从□部分遵从□不遵从（原因）寻求促进健康的行为：□无□有：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识营养/代谢型态NutritionAndmetabolism膳食种类：□普通膳食□软食□半流质□流质□禁食□治疗膳食饮食习惯：□偏食：□忌食：□其他：食欲：□正常□亢进（天）□减退（天）进食方式：□正常□亢进□鼻饲□空肠造瘘□全静脉营养□其他饮水：□正常□多饮（ml/日）□限制饮水（ml/日）近6个月内体重变化：□无□增加（kg）□减少（kg）咀嚼困难：□

4、无□有（原因：）吞咽困难：□无□有（原因：）排泄型态elimination排便：次/d颜色：性状：□便秘（1次/日）□腹泻（次/日）□失禁（次/日）□造瘘（类型能否自理：□能□否）应用泻剂：□无□有：排尿：次/d颜色：性状：量：ml/d□尿失禁（级）□排尿困难□尿路刺激征□留置尿管□膀胱造瘘引流：□无□有（类型：性状：量：ml）活动/运动型态activityandexercise生活自理能力：项目012340=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食

5、/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家辅助用具：□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他活动耐力：□正常□容易疲劳□呼吸困难□吸氧睡眠/休息型态sleepandrest睡眠：□正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠午睡：□无□有（）休息后精力是否充沛：□是□否（原因）辅助睡眠：□无□有：（）认知/与感知型态Cognitionandperception疼痛：□无□有（部位：；性质：；程度：；持续时间：）辅助药物□无□有（□有效□无效）视力：□正常□近视□远视□失明（□左眼□右眼）听力：□正常□耳鸣□减退（□左耳□右耳）□耳聋（□左耳□

6、右耳）味觉：□正常□减退□缺失□其他：记忆力：□良好□减退（□短时记忆□长时记忆）□丧失注意力：□正常□分散语言能力：□正常□失语□构音困难定向力：□正常□障碍自我概念型态self-concept对自我的看法：□满意□不满意□其他：情绪：□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他：角色/关系型态Rolesandrelation-Ships就业情况：家庭功能：□正常□异常家庭结构：家庭关系：□和谐□紧张社会交往情况：□正常□较少□回避角色适应：□良好□角色冲突□角色缺如□角色强化□角色消退经济状况：□良好□一般□较差性/生殖型态SexualityAndrepr

7、oductio-n性生活：□正常□障碍月经：□正常□紊乱□痛经□绝经经量：□正常□一般□多持续时间：生育史：孕次：产次：压力/应对型态Stressandcoping对疾病和住院的反映：□否认□适应□依赖过去一年内重要生活事件：无□有□（）支持系统：照顾者：□胜任□勉强□不胜任家庭应对：□忽视□能满足□过于关心价值/信念型态Valuesandbeliefs宗教信仰：□无□佛教□基督教□天主教□其他：身体评估体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg身高：cm体重：kg全身状况：意识状况：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□

8、良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶液质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常（类型：