池州学院学生自主实习申请表

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1、池州学院学生自主实习申请表姓名性别学号专业实习时间年月日至年月日联系地址联系电话实习单位名称地址联系人电话申请理由：             系意见    签字（盖章）：年月日教务处意见    负责人签字（盖章）：年月日申请人（签名）：年月日自主实习安全承诺书池州学院系级专业学生经同意前往进行实习，实习时间从至。现就自主实习期间纪律、安全等问题做出如下承诺：1.实习期间自觉遵守池州学院各项管理规定，遵守实习单位的工作纪律和规章制度。2.虚心求教，自觉接受实习单位指导教师的业务指导。3.注意人身安全、财产安全。4.遵守社会公德，遵守国家法律。5.自觉维护池州学院声誉。6.对实习期间发生的安全

2、保障等问题，由本人负责。 学生本人（签字）学生家长（签字）年月日自主实习联系函：为更好地将实习工作与学生就业有机结合起来，进一步拓宽学生实习渠道和择业空间，我校允许部分实习生按规定自主实习，但必须具备两个条件：1．实习单位有接受实习生实习的意向，并填写回执或出具证明；2．实习单位应按照我院实习大纲的有关要求，安排指导教师并能指导实习生完成各主要实习环节。为了做好这项工作，请贵单位根据我院联系实习学生的具体情况，酌情考虑是否接受。如果接受，请填写好回执，由实习生带回，并作为系批准该生进行自主实习的依据。谢谢配合！ 池州学院年月日实习单位同意自主实习回执实习单位名称 地址 联系人 联系电话 指

3、导教师姓名 联系电话 实习生姓名 实习岗位实习单位领导签字 实习单位（盖章）年月日