最新式医疗介绍(副本)课件课件ppt.ppt

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1、管理式医疗介绍(副本)课件一、管理式医疗的定义通过与挑选的服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务制定选择医疗服务提供者的明确标准；制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善予以要使用的审核强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用建立经济上的激励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务Managedcare:integratingthedeliveryandfinancingofhealthcare.医疗服务和财务一体化的方式。传统医疗保险与管理式医疗的差别（

2、一）管理式医疗传统医疗保险鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者对于医疗服务提供者的选择没有限制将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者以按服务付费方式支付医疗服务提供者将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来其功能与医疗服务提供系统相脱离管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险保险人承担全部风险建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式管理加入者的控制费用几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性二、管理式

3、医疗的发展过程（2/4）成长期标　　志：联邦HMO法案的颁布时　　间：1970年－1985年主要作用：医疗费用控制主要现象：HMOACT的要点大量HMO产生出现了ManagedCare的其他组织（PPO、POS等）甚至政府的医疗保障项目Medicare和Mediaid也采用ManagedCare商业化倾向加剧，放开了如下限制，社区费率不与个人或团体的健康状况挂钩，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或扩大规模可申请项目经费或贷款联邦审批合格的HMO不受州法的限制双重选择条款：大于25人的雇主除为雇员提供补偿型

4、医疗保障外，还需提供两种HMO保障中的一种（95年废止）。二、管理式医疗的发展过程（3/4）成熟期时　　间：1985年－主要作用：医疗保险的商业化经营模式主要现象：实施MC的组织大量涌现，覆盖人群大增，1996年－1.1亿注重对医疗服务质量的控制（NationalCommitteeforQualityAssurance－NCQA,1991）多种MC组织的重构，融合，分界不清注重对医疗费用的控制不少经营MC的公司成了上市公司实施三大革新：医师和医疗合作组织与HMO谈判特种医疗项目合作网络形成：　如精神科、骨科

5、、牙科计算机信息管理系统扮演至关重要的角色二、管理式医疗的发展过程（4/4）未来发展公共和私营系统的积极互动如HMO承办政府的医疗保障项目，政府提供法律和政策支持医疗服务质量的重要性如何评估、监控如何保证和提高保障项目取舍的技术评估哪些项目应纳入保障哪些项目应退出保障健康安全2000年以后以消费者为导向的产品更多的选择性激励多样的医院网络选择以向会员提供协助和服务为重点信息疾病管理病例管理20世纪80年代-90年代管理式医疗预先支付的健康护理更全面广泛的福利从起始支付的1美元覆盖起基于特约协议医院网络的保险

6、产品以成本控制和预防性护理为重点导诊医师制度医院使用效率管理与网络医院的合同管理保险产品面对住院病人为主门诊保障有限较少提供药品福利没有医院网络以处理理赔支付为重点健康保险20世纪40年代-70年代二、管理式医疗的发展过程（5/4）小结功能的变迁：医疗保险商业化经营医疗费用控制提供稳定医疗保障低收入人群医疗服务举办人的变迁：举办实体的多样化独立的机构医院和医师团体少数诊所和医生管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁：三、管理式医疗的概念HMO≠ManagedCare≠ManagedCare技术Managed

7、Care是一种医疗保险的运作模式是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式关键－－保险人直接参与医疗服务体系的管理，通过保险人与提供者的协调，改变医疗服务的使用方式。四个要素：提供者选择（有明确的标准）；将其组织起来为被保险人提供服务；按规定保证服务质量；有效的费用管理。四、管理式医疗的运作模式（1/5）（一）HMO：是医疗保障和医疗服务提供的混合体团体模式：医师团体HMO参保人服务费用协议合同保费参保人向HMO缴保费；HMO与医师团体或医院签约，确定医疗服务价格，并将一定比例保费拨给医师团体；参保人从

8、签约医师处得到服务。有三种形式：四、管理式医疗的运作模式（2/5）雇员模式：HMO医师工资参保人保费服务医师是HMO的雇员，从HMO领取工资；参保人向HMO交保费；参保人从HMO的医师处得到服务；省却了理赔环节。四、管理式医疗的运作模式（3/5）网络模式：参保人HMO参保人参保人医师团体医师团体医师团体服务保费合同费用协议协议费用协议费用保费合同合同保费服务服务原理与团体模式一样；HMD与多个医师团体签定协议，向