开办药品零售连锁企业申请表- 筹建药品零售连锁企业申请审查表

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1、受理编号：开办药品零售连锁企业申请表拟开办药品连锁零售企业名称：申请人（签字或盖章）：拟开办药品零售企业地址：鞍山市食品药品监督管理局印制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改。2、报送申请材料时，应提交工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；拟办企业法定代表人、企业负责人、质量机构负责人、质量负责人的学历、身份证明、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书；质量管理机构组成情况；拟经营药品的范围；拟设配送中心平面布置图及仓储设施、设备情况。3、配送中心（仓库）各区域面积，均为建筑面积，单位为平方米。4、申请表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及

2、页码并装订成册。拟定企业名称经营地址拟经营药品的范围现有药品零售企业数仓库地址法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务执业药师或技术职称质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理机构负责人职务执业药师或技术职称联系人联系电话人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数专业技术人员数执业药师从业药师主任药师主管药师药师中药师药士中药士其他拟设配送中心情况仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积验收养护室面积中药饮片分装室面积辅助面积办公面积审查意见经办人：年月日审批意见审批：年月日企业法定代表人简历表姓名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住址何时何地

3、取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日企业负责人简历表姓名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住址何时何地取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日质量负责人简历表姓名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住址何时何地取得何种专业职称何时何地

4、取得何种执业资格执业注册地址工作简历年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日质量管理机构负责人简历表姓名性别近期1寸免冠照片出生年月学历/专业身份证号码联系电话户口所在地住址何时何地取得何种专业职称何时何地取得何种执业资格执业注册地址工作简历年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页。申请人（或单位）：（签字或盖章）年月日