建设工程安全生产、文明施工评价表

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1、建设工程安全生产、文明施工评价表监督登记号：监督机构接收评价表日期：年月日工程名称工程地址施工单位负责人电话建设单位负责人电话形象进度结构层数建筑面积（㎡）/规模是否报安全文明工地施工企业自检评分安全管理（10分）塔吊（10分）评分汇总文明施工（20分）起重吊装（5分）应得分脚手架（10分）施工机具（5分）实得分施工用电（10分）基坑支护与模板工程（10分））得分率“三宝”四口（10分）物料提升机与外用电梯（10分）自评等级现场设置南宁市建设工程工地廉政建设制度牌是□否□南宁市建筑工地党员服务站是□否□检查意见负责人：企业安全管理部门（公章）年月日监理单位核查

2、意见总监：单位（公章）年月日安全监督站评价意见监督员：年月日负责人：单位（公章）年月日注：此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各一份。附：施工现场有关人员一览表岗位姓名职称岗位证号安全生产考核合格证书年度安全培训情况电话项目负责人项目副经理安全员安全员资料员现场人员施工管理人员共人工人总数共人。其中：持有职业技能岗位培训合格证人，已进行“三级”安全教育人，已参加本工地夜校上课学习人。主要特种作业人员情况姓名工种操作证（岗位证）号发证日期年度安全教育培训情况注：如表内填写不下，可另附纸。操作证（岗位证）应随人在岗或统一存放在工地备查。