规范排污口申请表

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1、规范排污口申请表排污单位基本情况单位全称（盖章）法定代表人单位详细地址申请人联系电话申请时间年月日环评批复时间年月日开工建设时间：年月日企业内部负责环保工作部门名称环保设施固定资产全年生产天数排污口、危险废物堆放场地及污染治理设施概况污水计划设置污水排放口的种类和个数（√）□生产废水个□生活废水个□生产废水与生活废水混排个污水治理设施套数：套名称（某废水+治理工艺，循环回用或外排）：主要污染物名称：设计处理能力：吨/日设计运行时间：小时/天废气废气治理设施套数：套名称（某废气+治理工艺，有无设置排放口）：烟囱（排气管）数：条主要污染物名称：危险废物计划设置危险废物贮存、堆放场地：个存放的危险废

2、物名称：噪声计划设置噪声治理设施：套噪声治理设施名称：订做流量槽规格、标志牌数量（以下内容由环保部门填写）污水三角堰流量槽吨/小时排污口编号：巴歇尔流量槽吨/小时标志牌数量：个废气标志牌数量：个排污口编号：固废标志牌数量：个排污口编号：联系地址：沙坪镇朗和路环保大楼二楼环境监察分局联系电话：8960362彭小姐注意：1、本单位只负责流量槽规格及标志牌编号、类型、数量核定；2、请企业自行联系制作厂家领取流量槽及标志牌，费用及发票问题请咨询制作厂家。