企业调查表(企业填写)

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1、企业名称xxxx有限公司企业地址xxxxxx经济类型国有（）；私营（√）；联营（）；股份制（）；其他（）成立时间2004年企业法人xxx联系人xxx电话xxx传真xxx邮编xxxE-mailxxxx爆炸物品使用许可证编号（xxx营业执照编号xxxx爆炸物品储存许可证编号运输车辆台数0库区地址xxxx库区占地面积（㎡）2000库房个数炸药库：1雷管库：1索类库：核准储存量炸药15吨雷管5万发导爆管其它年使用量炸药雷管索类万米目前存在哪些主要安全问题亟待解决？表GKAL-YD-01企业概况调查表13编制：审核：表GKAL-YD-02库区总平面布置调查表序号项目是/否备

2、注1A级库房是否有符合要求的防护屏障是2汽车运输道路坡度是否小于等于6%是3围墙距库房是否大于、等于5m是4是否是密实的是5高度是否大于、等于2m是6未铺砌地是否没有种植针叶树或竹林是7库区周围是否修建了符合要求的防火沟是8相邻库房是否长边相对布置是编制：审核：13表GKAL-YD-03库房存量调查表序号库房名称爆炸物品名称库房尺寸长×宽×高（m）危险等级设计贮存量/公安部门核定贮存量（t.万发.m）1炸药库工业炸药12.5×6.6×3.61.115t/15t2雷管库工业雷管6.4×4.5×3.81.15万发/5万发////编制：审核：13表GKAL-YD-06爆

3、炸物品库房建筑结构调查表序号库房名称炸药库雷管1建筑结构砖混√√砖木2库房面积（m2）82.528.83出口个数（个）114库门开启方向向内向外√√5库门层数1层√√两层6门洞宽度（1.5m）≥√√＜7上窗铁栅有√√无8上窗金属网有√√无9上窗开启有无√√10下窗百叶窗有√√无11下窗金属网有√√无12地面结构不发火√√一般13其他13编制：审核：表GKAL-YD-08消防设施调查表序号名　称单位数量完好状态1灭火器型号:MFZ/ABC5具4型号:具2消防水池容积m3503引水管Φ75mmm1004消防泵型号:流量m3/h、扬程_____m台无5水袋米2006水枪

4、只4编制：审核：13表GKAL-YD-09防盗报警系统调查表项目内容备注设计安装单位龙岩市威宝科技工程有限公司报警系统名称238报警系统防盗探测器/摄像机型号与数量红外摄像一体机K6480共13台防盗探测器/摄像机安装位置库区周边，库房正面报警器/监视器安装位置报警值班室编制：审核：13表GKAL-YD-10安全管理机构设置、专职人员配备调查表企业从业人员总人数（含协议工）55安全管理机构设置或专职人员的批准文号设置了安全领导小组企业主要负责人姓名xx企业主管安全负责人姓名xx被评价库区安全负责人姓名xx安全专职人员名单姓名分工备注xx安全xx安全编制：审核：13

5、表GKAL-YD-11从业人员工伤保险状况调查表在册人数55人工伤保险情况备注已上保险保险金总额有无保单和缴款证明其中：固定工人55人1426200有·协议工其他人人编制：审核：13编制：审核：表GKAL-YD-13从业人员安全培训制度与实施状况调查表项目有（√）无（×）合格要求是（√）否（×）备注培训制度制的建立√细化明确√有操作性√审批手续齐全√发放到位√培训计划的实施√计划符合实际√基本按计划执行√有完整记录√培训总结情况√有考核记录√有总结报告√报告结论明确√编制：审核：13表GKAL-YD-14特种作业人员持证调查表项目在册人数持证人数发证机关备注危险品

6、运输司机安全员22龙岩市公安局库管员22龙岩市公安局巡守（警卫）员22龙岩市公安局押运员其他编制：审核：13编制：审核：表GKAL-YD-162010年上半年安全投入费用情况调查表序号投入项目年度财务计划（万元）实际支出（万元）备注1安全隐患整改费用30352职工安全培训经费33.53安全设施定期检测费21.54劳保护品费用225安全评价、认证等费用336其他00合计4045注：查上年度安全资金投入情况编制：审核：13表GKAL-YD-17特种设备及安全设施检测情况调查表设备名称检测结果检测单位检测时间备注防雷设施合格福建省xx县气象局2011.11.4防盗报警系

7、统合格龙岩市公安局安全技术防范管理办公室2011.9.26消防设施合格龙岩市xx县xx派出所2011.12.27其它特种设备编制：审核：1313