健康问卷(最全)

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1、WOR幅式健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查1.

2、您最近体检过，(半年内)

3、口没有口有[hI1口一年内——1口半年内——[□3个月内口1个月内~口其它—2.您有下列家族病史吗？(父母、祖父母、兄弟、姐妹)□高血压口高血脂口糖尿病□癌症口心脏病口中风口其它专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式1.您最近有以下症状吗(近三个月以内)口头疼□便秘□口腔溃疡口食欲不振口无精打采口牙疼□肩膀

4、酸痛口视物模糊□腰痛口经常感冒□尿频尿急口其它专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式2.您现在是否患有以下疾病□高血压口高血脂口脂肪肝□痛风口心脏病口中风□颈椎病口腰椎病口糖尿病口肾病口其它专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式3.您在四周之内受过伤吗□没有口有•口肌肉拉伤一,口韧带拉伤‘口扭伤I口骨折「□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制(1)重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□(2)适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□口(3)手提日用品，如：

5、买菜、购物等□□□(4)上几层楼梯口□□(5)上一层楼梯口□□(6)弯腰、曲膝、下蹲口□□专业资料整理WOR幅式(7)步行1600米以上的路程□□□(8)步行800米的路程□□□(9)步行100米的路程□□□(10)自己洗澡、穿衣□□口7.在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而由现以下这些问题？是不是专业资料整理WOR幅式(1)减少了工作或其他活动的时间□□(2)本来想做的事情只能完成一部分□□(3)想要干的工作和活动的种类受到限制□□(4)完成工作或其他活动困难增多(如需额外的努力)□□7.在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪

6、的原因(如压抑或者忧，而由现以下问虑)题？是不是(1)减少了工作或活动的时间□□(2)本来想做的事情只能完成一部分□□(3)干事情不如平时仔细□□9.在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与□完全没影家人、响ET一点影响朋友、邻居或集体的正常社会交往？口影响非常大口中等影响口影响很大专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式10.总体来讲，您的健康状况是口非常好口很好口一般□差口和去年一样专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式11.您每周睡眠时间保证在几个小时□30小时□40-50小时□56小时以上专业资料整理WOR幅式

7、专业资料整理WOR幅式12.您的睡眠质量如何？□好□一般口多梦易醒口失眠13.烟酒问题是否吸烟1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟家人吸烟1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟吸烟史开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸煨饮酒史饮酒频率是否戒酒开始饮酒时间主要饮酒品种从不124每偶尔3经常天1未戒酒2已戒酒，戒酒时间是否醉酒白酒4黄12啤酒3红酒酒专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式饮酒量平均每次饮酒专业资料整理WOR幅式、运动习惯调查问卷1.您希望得到哪种类型的健身计划(可多选)养生保健操类□家庭保健操类口健身俱乐部中的有氧运动黑□功能性训练计划类2

8、.您参加体育运动的主嗥原因是什么(可多诜)？,口改善健康状况□医生建议口减压放松□工作社交需要口减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？专业资料整理WOR幅式口自己口朋友口家人口邻居口俱乐部会员3.您的运动爱好（可多选）口球类口徒行口瑜伽普拉提口游泳口跑步口舞蹈课程口力量性训练口对抗性运动（拳击等）口马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间?口半年以下□2年-4年口4年以上如果您还没有运动爱6.,您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）口散步口爬楼梯口健美操类口球类口健身房运动口其它口骑自行车7.您最不擅长的运动是（可多选）口灵活及技巧性要求高的运

9、动项目口体能要求高的运动项目口柔韧性要求要的运动项目口耐力要求高的运动项目口其它8.您每次运动时通常感觉口心跳变化不大口心跳略有加快微微出汗口心跳明显加快出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间?口15分钟口15-30分钟口30-60分钟60-120分钟口2小时以上10.您通常在每日的什么时间运动口早晨口上午口中午口下午口晚上7点后专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持？口家中小区口办公室口健身房口户外12.您已有的健身设备条件有哪些，并希望拥有相关健身计划专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式口哑铃杠

10、铃口健身球口跳绳口健身会员卡口游泳卡其它专业资料整理WOR幅式专业资料整理WOR幅式□5次以上/周口是口否□5分钟口10分