2011急诊胸腔镜应用

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1、2011急诊胸腔镜应用急诊科主任医师肖彪急诊胸外伤胸腔镜应用现状胸部创伤分为钝性伤和穿透伤两大类，是创伤死亡的重要原因，大约15%的病人需要手术，穿透伤后需要手术干预更多。随着胸腔镜技术的发展，电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用日益广泛。CastelloBranco于1946年首次应用胸腔镜(thoracoscopy)处理胸部贯通伤11例，发现6例有膈肌破裂，由于当时所使用的胸腔镜光源位于镜身的尖端，通过镜孔直视，视野有限，加之所用器械不够精细，因而在胸外科领域未能得到推广。直到20世纪90年代初，随着高清晰度电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使电视

2、胸腔镜迅速应用于急诊胸外伤诊断和治疗中。血胸在胸部创伤中甚为常见，对小量或中量血胸大多通过胸腔闭式引流可达到止血目的。但Voskresenskii等对78例穿透性胸伤引起的血胸应用了VATS处理，其中小量血胸占72.1%，发现56.1%有胸内脏器或解剖结构损伤，膈肌损伤占26.3%；84.6%在VT下止血及处理胸内损伤，中转辅助小切口15.8%(修补膈肌伤)，中转开胸3.5%。中量血胸占16.4%，止血及处理脏器损伤43.8%，7%中转开胸。大量血胸11.4%，其中33.3%中转开胸，73.4%病例使用VT或VATS完成了治疗，术后并发症率15%，死亡率1.4%。Fabbrucci等

3、对血胸或血气胸采用VATS并与常规治疗进行了对比研究，认为伤后48小时未能控制的漏气及出血，应用VATS使得病情很快平稳，减少了术后脓胸和纤维胸发生率，缩短了住院时间，也降低了治疗费用。急诊胸外伤胸腔镜应用现状Bagnenko等报告VATS治疗86例刀刺伤或钝性伤所引起的血胸，并与321例相似病人对照。VATS用于中量或大量血胸，医生能准确地诊断损伤部位及严重程度，使开胸手术减少2.1倍，胸腔引流时间缩短2.2倍，死亡率降低1.3倍。对活动性出血，迅速吸尽胸腔积血后，找寻出血来源，如为肋间血管出血，可使用双极电凝、钛夹直接钳夹或内镜缝合技术缝合结扎出血点等方法止血。对上述方法止血困难

4、时，可在出血点上、下肋的上缘或下缘经胸壁绕肋骨缝合结扎，方法是将Keith针由胸壁针穿入胸内，绕肋骨后由胸内穿出胸壁打结，另一侧亦按同样方法处理，由两端将出血的血管阻断来控制出血，7～10天即可拆除缝扎线。急诊胸外伤胸腔镜应用现状气胸是胸外伤最常见的表现之一。钝性胸部创伤所致肋骨骨折，剪切力、挤压或快速减速等均可引起肺实质裂伤。此外，瞬间胸内压的增加伴有声门紧闭亦可导致肺裂伤。锐器或枪弹引起的穿透伤亦是发生气胸的重要原因。大多数气胸通过胸腔闭式引流即可达到治疗目的，如胸腔闭式引流72小时仍有漏气，肺未能及时复张，常需要数周负压吸引治疗，明显而持续的漏气表明裂伤面积大而深，可能有较大的

5、细支气管损伤，这类病人采用VATS是可行的。一组11例持续漏气病人，10例采用endoGIA缝合成功[1-2]。Schermer等[11]对39例持续漏气病人随机分为传统胸腔闭式引流组和VT修补组，认为早期VT修补可缩短闭式引流和住院时间。Petrone等[12]认为VATS可在直视下探查肺裂口，特别是穿透伤，而且可以探查其他部位。急诊胸外伤胸腔镜应用现状肺裂伤引起的出血，由于肺循环压力低，多数出血可自然停止，但有明显活动出血仍需电凝或钛夹钳夹止血。Abakumov等应用VT处理穿透性胸伤150例，诊断为肺损伤77例(47.3%)，对肺创面电凝止血24例(33.8%)，缝合器封闭创面

6、30例(42.2%)，未封闭创口8例(11.3%)，5例深裂伤中转开胸手术。作者认为VT下采用缝合器封闭创口效果更佳。对肺裂伤的处理以闭合器封闭创面最佳，Abakumov等报道的穿透伤病例，多数采用内镜技术封闭创面，仅11.3%的患者创面不大、漏气不严重，未封闭创面。对深在肺裂伤或较大支气管损伤应中转剖胸修复术。急诊胸外伤胸腔镜应用现状膈肌损伤的诊断较困难，容易延误诊断。钝性伤引起的膈肌损伤占钝性伤的2%～5%，这类病人膈肌裂口多较大，位于膈肌的中央部，出血不多，腹内脏器可进入胸腔，形成膈疝。枪弹伤造成膈损伤可高达20%～59%，刀刺伤可达15%～32%。胸腹区域的穿透伤有时临床征象

7、不严重，也是延误诊断的原因，因而有作者主张所有的胸腹穿透伤均采用剖腹探查，但剖腹探查的阴性率20%～40%，这类病人适合采用VT。一组55例下胸部刀刺伤，无膈肌损伤的临床和影像学证据，也无开胸和开腹手术的适应证，经VATS发现阳性膈肌损伤22例，随后行剖腹探查，22例中8例附加腹内损伤，3例为假阴性(膈肌挫伤、擦伤、非全层损伤)。急诊胸外伤胸腔镜应用现状创伤所致的脓胸约为2%～25%，常见原因是胸腔内积血未及时排尽，异物存留，多次或长时间放置胸腔闭式引流。