附件1 绿色工厂试点申报材料

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1、附件3绿色工厂自评价报告申报单位：所在市：20年月日填写说明一、申请企业应当准确、如实填报。二、所属行业请依据GB/T4754-2011《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。三、有关项目页面不够时，可加附页。四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式五份、电子版一份）。基本信息表工厂名称所属行业通讯地址单位性质内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资统一社会信用代码邮编注册机关注册资金（万元）成立日期有效期法定代表人法人代表联系电话申报工作联系部门联系人联系电话传真手

2、机电子邮箱企业占地面积（m2）厂房面积（m2）主要产品企业生产经营情况年度(近三年)年年年备注主要产品产量销售收入（万元）产值（万元）工业增加值（万元）利润（万元）税金（万元）用能总量(tce)　用水总量(t)　单位简介（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等）材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次申报绿色工厂示范所提交的相关数据和信息真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。法人或单位负责人签字：（公章）日期：一、工厂基本情况概述企业的基本信息、发展现状、

3、工艺产品和生产经营状况以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。包括企业名称、行业归属、企业性质、地址、隶属关系、成立时间、生产规模、有哪些产品、人员结构、企业总产值，占地面积、经济指标（工业总产值和工业增加值）及消耗的各种能源品种、数量。主要产品、生产能力、企业生产活动的历史，发展和现状，在地区或和行业中的地位，今后发展目标。说明企业组织机构设置与职能分工，并绘制企业绿色工厂管理组织机构图，用层级型组织机构图表示。二、绿色工厂创建情况对照《绿色工厂评价要求》主要对工厂的基础设施、管理体系、能源资源投入、产品、环境

4、排放等内容进行情况描述。1、基础设施情况。主要描述工厂的建筑、计量设备、照明配置情况，以及相关标准落实情况。2、管理体系情况。主要描述工厂管理体系建设情况。3、能源资源投入情况。主要描述能源投入、资源投入、采购等方面的现状，以及目前正在实施建设的节约能源资源投入的项目。4、产品情况。主要描述产品的设计、能效、有害物质限制使用等情况，以及相关标准落实情况。1、环境排放情况。主要描述污染物处理设备、大气污染物、水体污染物、固体废物、噪声、温室气体的排放及管理现状，以及相关标准的落实情况。三、下一步工作说明工厂在持续推进绿色工

5、厂建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况。四、绿色工厂创建自评表依据工厂情况和《绿色工厂评价要求》，工厂进行自评，并填写附表1和附表2。五、相关证明材料包括但不限于以下材料：1.企业营业执照复印件；2.企业组织机构代码证复印件（适用时）；3.企业生产许可证复印件（适用时）；4.工厂建设批复文件复印件；5.三同时验收文件复印件；6.CCC产品认证证书复印件（适用时）；7.组织承诺或相关方要求及证据；8.最高管理者承诺书（包括传达与资源）；9.管理者代表授权书（包括4项职责）；10.管理机构的组织及相关制度；1.文件

6、化的绿色工厂建设的目标、指标、方案；2.教育和培训记录;3.企业三年内安全、环保设备设施运行情况；4.相关管理体系认证证书；5.厂房平面布置图（包括空间布局图、计量设备布置图）；6.计量设备清单、用能设备清单、污染物处理设备清单、原材料清单等；7.合格供应商名录及其评价表、采购立项审批文件、程序文件、招投标文件等；8.已采用的余热利用、分布式供能、自然冷源、水循环利用、高效照明等技术的情况说明（包括技术说明、实施情况和现场照片）；9.能源消耗量、资源消耗量等绩效指标计算说明（包括使用的标准、计算边界、排放因数、计算过程等

7、）；10.申报工厂已获得的国家、地方、行业节能环保相关奖励证书等。11.安监、环保、质检等部门分别出具的近三年无重大安全、环保、质量等事故证明，或者企业出具的近三年无重大安全、环保、质量等事故承诺书；附表1绿色工厂一般要求自评表一般要求是否符合证明材料索引工厂应依法设立，在建设和生产过程中应遵守有关法律、法规、政策和标准。近三年无重大安全、环保、质量等事故，成立不足三年的企业，成立以来无重大安全、环保、质量等事故。对利益相关方环境要求做出承诺的，应同时满足有关承诺要求。最高管理者应分派绿色工厂相关的职责和权限，确保相关资

8、源的获得，并承诺和确保满足绿色工厂评价要求。工厂应设有绿色工厂管理机构，负责有关绿色制造的制度建设、实施、考核及奖励工作，建立目标责任制。工厂应有绿色工厂建设中长期规划及量化的年度目标和实施方案。工厂定期提供绿色工厂相关教育、培训，并评估教育和培训结果。附表2绿色工厂评价指标自评表（20年）一级指标二级指标指标值及是