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时间：2018-01-22
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1、上海中药行业协会入会申请表（商业单位）企业基本信息类企业名称网址注册地址电话通讯地址邮编成立日期法人代表主管部门药品经营许可证号注册资金工商登记注册号经营方式□批发□零售企业性质□国资□外资□民营□其它经营范围医保定点□有□否中药饮片配方□有□否企业人数企业类型□单体药店□连锁药店(若为连锁)门店数量上年度销售额（万元）利润企业经营管理信息类企业负责人姓名职务电话手机传真邮箱联络员姓名职务电话手机传真邮箱申请单位盖章填表人：年月日协会秘书处审批意见（盖章）部门意见：年月日负责人签字：年月日
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