广东省教师资格申请人员体格检查表

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1、广东省教师资格申请人员体格检查表（2013年修订） 市县(区)申请资格种类姓名 性别 年龄 民族 贴相片处籍贯 身份证号码 工作单位 职业 通讯地址 联系电话 既往病史（项目见说明）   本人签名：(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:     签名:左左左辨色力 眼病 听力左耳　　　米　右耳　　米鼻嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭齿 其他 外科身高　厘米体重　千克医师意见:  签名:淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 血压 医师意见:内科     签名:营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部

2、器官肝 脾 其他 化验检查(附化验单)血常规 肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项 血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视医师签名:体检结论主检医生签名:年月日体检医院意见 体检医院盖章年月日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。