常规穿刺检查知情同意书

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1、台山市人民医院常规穿刺检查知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号尊敬的患者：您因诊断为：，需要进行穿刺术（□锁骨下静脉穿刺术、□腹腔穿刺术、□胸腔穿刺术、□心包穿刺术、□骨穿术、□腰穿术、□B超引导下的肝穿刺术、□B超引导下的肾穿刺术）。该穿刺术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有创伤性和风险性。医生已经向您说明，请您认真阅读下文，慎重考虑是否接受该穿刺术，并签署知情同意书。□1.局麻药过敏、麻醉意外；□2.局部感觉和运动障碍、脊神经损伤；□3.椎管内出血；□4.脑脊液漏、继发性颅内出血和感染、昏迷、甚至死亡

2、；□5.肺损伤、咯血、血气胸、肺萎缩、呼吸骤停；□6.血管损伤、大出血、休克；□7.腰痛、腹部不适与腹痛、腹腔内脏损伤；□8.穿刺部位出血、血尿、动静脉瘘、感染、败血症；□9.由于患者自身骨髓的改变（如骨髓纤维化、再生障碍、骨质钙化等）、或部位的变化，有可能抽不到骨髓液或取材不佳等，影响检查结果；□10.由于患者自身凝血功能的变化，可致骨髓过快的凝固，而使涂片欠佳等；□11.导管、穿刺针折断；□12.血栓形成、血栓栓塞、空气栓塞；□13.肝穿刺导致血管损伤、肝实质损伤；□14.心包填塞、心律失常、心脏破裂、心力衰竭、呼吸

3、心跳骤停；□15.在常规操作下，因某种原因导致手术操作失败或不能达到预期效果；□16.其他不可预知的意外风险；□17.如果不做该项穿刺术的风险是：。我院对上述穿刺术会严格执行技术操作规范，一旦发生上述并发症时，会积极救治。患方意见：我方已认真听取了医师对患者的病情及治疗的介绍，并认真详细阅读了以上告知的内容，完全理解了医师的解释及知情同意书打勾项目（共项）的内容。经过慎重考虑，我（同意/不同意）接受该穿刺术，并愿意承担相应的风险和费用。患方签字人：与患者的关系：医师签名：日期：