内科诊疗常规 消化系统疾病(内科146-173)

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1、第七章消化系统疾病173第七章消化系统疾病第一节反流性食管炎【病史采集】1.病因:十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。2.诱因:粗糙食物、饮酒或咖啡。3.胸骨后烧灼样疼痛,疼痛放射胸背肩部。一般卧位,前屈时疼痛明显,食酸性食物症状加重,有夜间反酸,间歇吞咽困难,出血。口服抑制胃酸药可减轻。【检查】1.内镜检查:根据savary和miller分极标准,反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变,表现为红斑或浅表糜烂;二级为融合性病变,但未弥漫或环周;三级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;四级表现为溃疡狭窄纤维化,食管缩短及Barrett食

2、管。2.食管吞钡X线检查:X线可见食管蠕动变弱,粘膜皱壁粗乱。阳性率约50%。3.食管滴酸试验:滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。4.食管内pH测定:pH降低至4.0以下提示胃液反流。5.食管压力测定:食管下段括约肌压力若小于1.3kPa,胃液易反流。6.胃—食管核素显像,有助于诊断。【诊断要点】1.胸骨后烧灼感或疼痛,躯体前屈或仰卧时加重,站立时则缓解,应考虑本病。2.内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。3.食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。【鉴别诊断】1.心绞痛:胸骨后疼痛,心电图ST-T改变,食管滴酸试验阴性,口服硝酸甘油疼痛缓解。2.食管癌:有

3、吞咽困难,内镜和活组织检查可确诊。3.消化性溃疡:周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及X线钡餐确诊。【治疗原则】1.一般治疗:包括床头垫高15cm,减少反流;少食多餐,低脂肪饮食,睡前不进食,肥胖者应减轻体重,避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。2.药物治疗选择:(1)促进胃动力药物:选用:甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。(2)组胺H2受体拮抗剂选用:甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。(1)质子泵阻滞剂:奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。(2)保护粘膜药:硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。3.手术治疗:主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者,采用外科手术或食

4、管扩张术。【疗效标准】1.治愈标准(1)症状消失。(2)内镜或(及)X线检查粘膜恢复正常。2.好转标准(1)症状减轻。(2)内镜或(及)X线检查粘膜病变有所改善。【出院标准】凡达到临床治愈或好转标准,病情稳定者可出院。(吕静)第七章消化系统疾病173第二节食管癌【病史采集】1.食管癌易患因素:食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物,摄入食物营养情况,有无某些食管疾病(如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等)。2.症状:(1)进行性吞咽困难:部位、程度、发生发展过程。(2)吞咽疼痛:性质、程度、持续时间及放射部位。【物理检查】1.全身表现:贫血、营

5、养不良、消瘦及恶液质。2.专科检查:(1)左锁骨上淋巴结。(2)肺部体征。(3)肝脏体征。(4)颈胸皮下气肿。【辅助检查】1.食管吞钡照片。2.食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。3.食道拉网细胞学检查,或食管脱落细胞学检查。4.胸部X线检查。【诊断要点】1.临床表现,早期偶有进食梗阻感,以后为进行性吞咽困难,消瘦及营养不良。2.食管X线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。3.食管拉网细胞学可见癌细胞。4.内镜检查可明确病变部位,活检可获组织学诊断。【鉴别诊断】1.贲门失弛缓症。2.反流性食管炎。3.食管良性狭窄。4.食管良性肿瘤。5.其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些

6、全身性疾病相鉴别。【治疗原则】1.手术治疗:无全身广泛转移,病变范围在l0cm以内可手术治疗。2.放射治疗:主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。3.化学治疗:一般用于食管癌手术切除后,多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。【疗效标准】1.治愈:根治术后主要症状、体征消失,无并发症,食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。2.完全缓解:治疗后肿瘤消失,症状好转,一般情况好转持续一个月以上。3.部分缓解:治疗后肿块缩小≥50%,症状改善持续一个月以上。【出院标准】凡达到临床治愈或完全缓解标准,病情相对稳定者可出院。(熊鹰)第七章消化系统疾病173第三节胃炎急性单纯性胃炎【病史

7、采集】1.病因:各种物理、化学、生物因素等。2.症状:上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热,重者有脱水、酸中毒或休克等。【物理检查】上腹或脐周轻压痛,肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。【辅助检查】1.实验室检查:血、便常规、血电解质。2.胃镜检查:胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。3.X线检查:胃肠钡透见病变粘膜粗糙,局部压痛、激惹。【诊断要点】1.临床表现:上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水

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