激素治疗知情同意书

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1、XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。现将可能发生的并发症说明如下：1.体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。2.肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。3.胃肠道

2、：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。4.皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。5.神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。6.内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。7.眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌

3、或病毒感染的机会。为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。眼内压增高，眼球突出等。8.代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。9.免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。10.其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签

4、名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日