三级传染病医院评审标准

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1、三级传染病医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单

2、病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共79章80节400条。第一章至第八章共80节366条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节34条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。本标准适用于三级传染病公

3、立医院。“”提示为核心标准条款。36目录第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章应急管理一、遵守国家法律、法规，承担各类突发公共卫生事件防控工作。二、加强领导，落实责任，完善医院应急管理的机制。三、建立应急指挥系统，制定和完善各类应急救治预案，提高快速反应能力。四、合理储备各种应急资源。五、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的整体应急能力。六、建立医院应急管

4、理的评估与持续改进机制。第三章消毒隔离管理一、医院建筑符合《传染病医院建筑设计规范》二、完善的消毒隔离防护体系以及规章制度。三、消毒工作符合技术规范和操作规范第四章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理，及时救治传染病危重症患者四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗服务保障管理六、维护患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理九、慢病随访管理第五章患者安全一、确立查对制度，准确识别患者的身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错

5、误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全活动第六章医疗质量管理与持续改进36一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理和单病种质量管理与持续改进五、多学科诊疗管理与持续改进六、住院诊疗管理与持续改进七、手术治疗管理与持续改进八、麻醉管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、传染病管理与持续改进

6、十一、中医质量管理与持续改进十二、分娩质量管理及持续改进十三、介入诊疗质量管理与持续改进十四、血液净化质量管理与持续改进十五、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进十六、疼痛治疗管理与持续改进十七、药事和药物使用管理与持续改进十八、临床检验质量管理与持续改进十九、输血质量管理与持续改进二十、医学影像质量管理与持续改进二十一、病理质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医院感染管理与持续改进二十四、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十五、病历（案）质量管理与持续改进第七章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理

7、组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第八章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、社会评价36第九章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制

8、质量监测指标36三级传染病医院评审标准第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）以传染、感染及慢性相关性疾病群体为服务对象，集预防、医疗、保健、康复为一体的传染病综合医疗中心。（二）医院有承担服务区域内急危重症和