临床外科学知识精华之【胸外篇】

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1、临床外科学知识精华——胸外篇一、胸部损伤（一）胸部损伤的病理生理变化（重点）1.肋骨骨折（1）病理生理变化1-3肋骨骨折，有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折；4-7肋骨长而薄，最易骨折。连枷胸：多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。（2）临床表现胸部疼痛、痰中带血、呼吸困难、肺不张和肺部感染、血气胸、连枷胸、呼吸循环衰竭（3）治疗原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、（固定胸廓）和防止并发症。2.气胸（1）病理生理变化胸腔内积气。分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。1）闭合性气胸（单纯性气胸

2、）*胸内压力仍低于大气压，气体不进不出*伤侧肺萎缩，纵膈及气管向健侧移位2）张力性气胸（高压性气胸）*胸内压大于大气压，空气只进不出*伤侧肺严重萎缩，纵膈及气管向健侧移位*具有纵隔气肿或皮下气肿*应及时穿刺胸膜腔引流3）开放性气性*胸内压力几乎等于大气压，气体自由进出*伤侧肺完全萎缩，纵膈及气管向健侧移位*具有纵膈扑动（呼、吸时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。3.血胸——与气胸同时存在（1）病情演变血胸—凝固性血胸—感染性血胸—脓血胸（2）分类成人血胸量≤0.5L为少量血胸；0.5-1.0L为中量；＞1.

3、0L为大量（3）临床表现呼吸和循环系统的双重表现，进行性血胸存在的征象是1）持续脉搏加快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；2）闭式胸腔引流术量＞200ml/h，持续3小时；3）血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固。（4）治疗1）非进行性血胸采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗2）进行性血胸应及时剖胸探查3）凝固性血胸应尽早（伤后2-3天）手术，清除血块4）感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积液4.创伤性窒息指钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血

4、及出血性损害。（二）闭式胸腔引流术的适应证1.中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2.胸穿治疗后肺无法复张者3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者4.拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者5.剖胸手术二、脓胸指病原菌经各种途径侵入胸膜腔，脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。三、肺癌——也称支气管肺癌（分期常考）（一）病理右肺多与左肺，上叶多于下叶。分为中心型肺癌和周围型肺癌。（二）转移1.直接扩散2.淋巴转移：最常见3.血行转移：肝、脑、骨骼、肾上腺（三）临床表现1.痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，还可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。2.远

5、处转移症状（1）压迫膈肌或侵犯膈神经，引起同侧膈神经麻痹；（2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高（4）侵犯胸膜，引起胸腔积液（5）侵犯纵膈，压迫食管，引起吞咽困难；压迫交感神经，引起Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗）3.非转移的全身症状：骨关节病综合征等四、食管癌（一）分段1.颈段：食管入口至胸骨柄上缘2.胸段：胸上段、胸中段、胸下段3.腹段其中，胸中段食管癌多见，下段次之，上段最少。年龄多在40岁以上，男性较多，

6、鳞癌常见。（二）临床分型1.髓质型2.蕈伞型3.溃疡型（梗阻症状较轻）4.缩窄型（硬化型，早期出现梗阻症状）（三）转移方式1.淋巴转移——最主要2.血行转移——较晚，至肝、肺、脑、肾（四）临床表现1.早期：症状不明显2.中晚期：典型症状为进行性吞困难3.晚期：持续性胸痛或背痛表示为晚期症状。晚期可侵犯其他组织，若侵犯喉返神经，出现声音嘶哑；压迫交感神经，产生Horner综合征；若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷。（五）诊断1.胃镜——最可靠2.X线（1）食管面膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象（2）小的充盈缺损（3）局限性管壁僵硬，蠕动中断（4

7、）小龛影。3.食管拉网——检查脱落细胞是简单易行的筛选方法（六）治疗1.手术治疗——首选2.常见的术后并发症——吻合口瘘和吻合口狭窄五、胸主动脉瘤（一）概念由于先天性或后天性疾病，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其承受压力和维持大动脉功能的弹性纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成动脉瘤。（二）分类1.按主动脉壁病层次和范围分类（1）真性动脉瘤（全层瘤变和扩大）、假性动脉瘤（瘤壁无主动脉壁的全层结构）、夹层动脉瘤2.按病理形态分类囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤（三）临床表现仅在压迫或侵犯邻近器官或组织时才出现临床症状，常见为

8、胸痛。