医疗机构校验申请书(请正反页打印)

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1、校验批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制-8-附表14-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属

2、（9）其他（）诊疗科目：服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注-8-人员情况职工：总数其中卫生：技术人员数其他技术：人员数行政后勤：人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西医医生主任西医师副主任西

3、医师主治西医师住院西医师西医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教-8-人员情况管理人员主任中医师副主

4、任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：-8-仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全

5、身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X到（9）1000mA以上X光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。-8-上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床

6、位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□

7、其他-8-提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交的文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人：年月日上级主管部门签署意见年月日审查人员意见签字年月日-8-校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1．不符合《医疗机构基本标准》2．评审不合格3．未参加评审4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5．发布非法医疗广告6．使用未经核准的名称7．限期改正期间8．违反《条例》、《细则》和《北京市实施<医疗机构管理条例>办法》校验机关：（公章）主管领导意见签字：年月日局长核批签

8、字：年月日备注：-8-