冠桥-桩核修复同意书

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1、大英县中医院口腔科冠桥－桩核修复治疗同意书患者姓名：___________性别：男口女口年龄______岁病历号______________通讯地址：___________________________________电话：___________疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有____________，需要进行____________治疗。患牙牙位：______________治疗方法介绍及潜在风险和对策：医生告知我如下治疗可能发生的一些风险，，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同的病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有

2、特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何麻醉都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解医生为我介绍的下述治疗方法及此治疗可能发生的风险和医生的对策：一.冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。1．冠桥修复需磨除较多的牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），如修复后出现难以忍受的疼痛，需拆除冠桥，将该牙根管治疗后重新修复，费用由患者自付。如为已充填的死髓牙在牙体预备过程中有可能发生充填体脱落或牙体组织崩裂，经

3、检查如果牙根可以利用，可在根充后的牙根上进行桩核冠修复：如牙根条件不好，则需拔除该牙，费用由患者自付。2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与真牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异也可能发生牙龈变色；瓷的脆性较高，不能承受较高的咀嚼力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。治疗中需磨除较多的牙体组织，并因此降低冠桥固位力，且易影响牙髓活力。全瓷冠桥的颜色更接近镇压，但其强度

4、较前两种修复体稍低，也需磨除更多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。瓷贴面可明显改善牙齿颜色，但由于瓷贴面较薄，有可能发生透色现象。咬硬物及咬合过紧时，有可能发生裂纹及崩瓷现象。修复后可能会比原牙齿稍突，且在修复后一段时间内牙齿敏感。应定期复查。4．金属烤瓷或全瓷冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。7．本科室修复体享受一年

5、免费维修。二.桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，修复后可能会出现根尖病变。3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。患者知情选择1、我的医生已

6、经告知我病情、将要进行的操作方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。2、我同意进行该治疗，在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。6、我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业用途的临床、教学研究及学术交流。患者签名签名日期年月日如果患者不宜或无法签署知

7、情同意书，请其近亲属或授权的代理人在此签名：患者近亲属或授权的代理人签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者病情、将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日