膝痹中医诊疗方案

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膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案万州区中医院康复科一、诊断（一）疾病诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。1．临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。2．影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。3．实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。4．具体诊断标准（1）近1个月内反复膝关节疼痛（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml（4）中老年患者（≥40岁）（5）晨僵≤3分钟（6）活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。5.骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：0级：正常。I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级） 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。（三）证候诊断1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。二、治疗方案（一）外治（1）电针：穴取犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴、足三里、鹤顶、血海、三阴交。选用苏州医疗器械厂生产的华佗牌40mm、0.25￠规格毫针，平补平泻，针刺得气后连接电针仪，用密波，刺激量以患者能耐受为度，同时用TDP特定电磁波谱治疗器照射患膝关节周围区，留针20分钟。每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程； （2）推拿：主要手法为拿捏、点、按、弹拨、摇法。手法要求点、按、弹拨手法力度以患者能耐受为度，摇法宜轻缓，手法操作结束以膝关节局部发热为度，每次15分钟。每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程；（3）中药熏蒸：自拟熏蒸方，药物川乌6g、草乌6g、桃仁10g、独活12g、寄生15g、艾叶15g、伸筋草15g、路路通15g、威灵仙15g、刺五加12g、牛膝15g、乳香10g、没药10g等，加工粉碎装袋放入熏蒸锅内，煮沸后调至适宜温度。患者卧于熏蒸床上，膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次20分钟。适用于气滞血瘀、风寒湿痹、肝肾亏虚证。每日1次，7天一疗程，休息一天继下一疗程；（4）针刀治疗（针刀松解配合手法解锁法）：患者仰卧位，患膝垫枕，根据病情，选择膝关节及髌骨内、外上1/3边缘、膝关节内外侧副韧带附着点、髌下脂肪垫、髌上、下滑囊、髌韧带止点、以及各压痛显著点等部位，用紫药水做好定位标记，常规消毒，严格无菌操作。用小针刀在所定部位分别作铲拔、松解，待行以上闭合性松解术后，再用膝关节解锁手法对髌骨沿下肢纵行进行推、按、提、拿，直到髌骨活动自如，并被动屈、伸膝关节到最大活动范围，每周一次，三次一疗程，针刀治疗在针灸、推拿、熏蒸等疗程开始前和休息时进行，术后嘱患者制动休息，24小时后再行其他外治法治疗；（5）艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次20分钟，一日一次； （6）功能锻炼：功能锻练贯穿于整个治疗过程中，以主动不负重为主，先做增强肌力训练，再逐渐锻炼关节。A、股四头肌舒缩锻炼：患者仰卧床上，患膝伸直，将股四头肌等长收缩，然后放松静力活动。B、膝关节伸屈活动：患者坐床边，将患膝置于床旁，尽量伸直膝关节。保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节达最大限度，反复进行。C、直腿抬高锻炼：患者仰卧，屈膝将大腿抬高，然后伸直膝关节保持到酸胀时屈曲膝关节。功能锻炼时间、次数据患者自身健康状态而定，循序渐进，不可急于求成。患者在治疗期间，要注意休息；避免参与可能引起生理性负荷增加或有创伤的体力劳动，尽可能减少登梯、长时间站立、行走等活动。（7）物理疗法：中频治疗、超短波或HYJ炎症治疗机等。（二）内治（1）瘀血痹阻：治以活血化瘀，舒筋理气，方用身痛逐瘀汤加减或活血止痛胶囊等。身痛逐瘀汤：秦艽9g川芎9g羌活9g没药9g、香附9g牛膝9g红花6g桃仁6g、当归15g甘草3g（2）风寒湿痹：治以祛风散寒、利湿通络，方用蠲痹汤加减或复方夏天无片等。蠲痹汤：羌活12g独活12g桂枝6g秦艽12g海风藤15g桑枝10g当归12g川芎12g乳香10g木香6g甘草6g （3）风湿热痹：治以清热化湿，宣通经络，方用宣痹汤加减。防己15g杏仁15g滑石15g连翘9g山栀9g薏苡仁15g半夏（醋炒）9g晚蚕砂9g赤小豆皮9g。如痛甚者加姜黄、桑枝、海桐皮。（4）肝肾亏虚：治以补益肝肾，通利筋脉，方用独活寄生汤加减。独活寄生汤：独活6g防风6g川芎6g牛膝6g桑寄生18g秦艽12g杜仲12g当归12g茯苓12g党参12g熟地黄15g白芍10g细辛3g甘草3g肉桂2g(冲服)偏阳虚者加仙灵脾、巴戟天；偏阴虚者，加熟地、桑寄生、旱莲等。（三）其他疗法可于关节内行封闭、臭氧注射等。（四）手术治疗对于病情较重、具有相应适应症的患者，可以选择关节镜清理、截骨、软骨移植和关节置换等治疗。（五）护理1.一般护理（1） 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。2、辨证施护（1）风寒湿痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。 饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。中药汤剂宜温服。（2）风湿热痹证卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。观察膝关节肿胀、疼痛的变化。予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。服用中药汤剂宜以不热为度来。（3）瘀血闭阻证观察膝关节肿胀、疼痛的变化。病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。中药汤剂宜温服。（4）肝肾亏虚证卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。 食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。中药宜分次温服。3.日常生活注意事项（1）减轻关节的负担。①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。（2）加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。三、疗效评价（一）评价标准1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。（二）评价方法 采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）患者须知三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“×”作出回答举例：一、如果您把“×”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。无疼痛感极度疼痛二、如果您把“×”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。无疼痛感极度疼痛三、请注意a）您把“×”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。b）您把“×”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。c）请不要把“×”划在线的两端之外。请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。当回答调查表上的问题时，请想着您的膝（研究关节）。请把您感觉到的、由您的膝（研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。 项目分值疼痛在直线上打一个“×”作出回答（1）在平坦的路上行走（2）上楼梯或下楼梯（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛（4）坐着或躺着（5）挺直身体站着僵硬在直线上打一个“×”作出回答（6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重 （7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重进行日常活动的程度在直线上打一个“×”作出回答（8）下楼梯（9）上楼梯（10）由坐着站起来（11）站着（12）向地面弯腰（13）在平坦的地面上行走进行日常活动的难度在直线上打一个“×”作出回答（14）进出小轿车或上下公交车 （15）出门购物（16）穿上您的短袜和长袜（17）从床上站起来（18）脱掉您的短袜和长袜（19）躺在床上（20）走出浴缸（21）坐着的时候（22）坐到马桶上或从马桶上站起来（23）做繁重的家务活问题（24）做轻松的家务活