一、评价申请表

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1、附件4广东省养老机构星级评定自评表机构名称自评时间自评人员组长：组员：星级评定实施内容与分值自评情况自评项目分值自评得分分值比例A.1.1交通便捷度10得分合计：分最终得分：分环境得分比例：%A.1.2周边服务设施10A.1.3公共信息图形标志10A.1.4室内无障碍50A.1.5室内温度15A.1.6室内光照15A.1.7室内噪音5A.1.8绿化5A.2.1居室20得分合计：分最终得分：分设施设备得分比例：%A.2.2卫生间、洗浴空间20A.2.3就餐空间15A.2.4洗涤空间10A.2.5接待空间5A.2.6活动场所10A.2.7储物间5A.2.8医疗卫生用房15A.2.9停车区域

2、5A.2.10评估空间5A.2.11康复空间10A.2.12社工工作室/心理咨询空间10A.3.1行政办公管理10得分合计：分最终得分：分运营管理得分比例：%A.3.2人力资源管理20A.3.3服务管理30A.3.4财务管理15A.3.5安全管理30A.3.6后勤管理15A.3.7评价与改进30-2-A.4.1出入院服务50得分合计：分最终得分：分服务得分比例：%A.4.2生活照料服务120A.4.3膳食服务70A.4.4清洁卫生服务40A.4.5洗涤服务25A.4.6医疗护理服务60A.4.7文化娱乐服务50A.4.8心理/精神支持服务35A.4.9安宁服务30A.4.10委托服务2

3、0A.4.11康复服务50A.4.12教育服务20A.4.13居家上门服务30自评结果汇总1．机构入住率%；2．提供的服务项目：r出入院服务，r生活照料服务，r膳食服务，r清洁卫生服务，r洗涤服务，r医疗护理服务，r文化娱乐服务，r心理/精神支持服务，r安宁服务，r委托服务，r康复服务，r教育服务，r居家上门服务；3．院长/副院长文化程度：；4．在院老年人数量位，专职社会工作者位；5．设卫生间的老年人居室占能力完好、轻度失能、中度失能老年人居室总数比例为%；6．为其他养老服务机构提供支持或培训的项目：；7．评定总分值分，各项目评定得分比例最低为%。自评星级r五星级r四星级r三星级r二星

4、级r一星级以上评价结论为本机构自行组织实施，相关数据真实可信。负责人（签名）：机构（盖章）：年月日-2-