关于我市城镇医疗保险基金的调查报告

《关于我市城镇医疗保险基金的调查报告》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、关于我市城镇医疗保险基金的调查报告　　医疗保险基金是指国家为保障居民的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金的管理成效关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和居民的切身利益。近年来，**市医疗保险工作以“抓扩面、督缴费、严管理、提待遇、稳支出”为基本思路，不断完善医疗保险政策，加强基金监管，稳步提高医疗保险待遇和管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。 　　为全面掌握城镇医疗保险开展情况，切实提高保险基金的征缴水平和使用效益，为人民群众提供安全有效的基本公共卫生服务，**市财政局会同市人力资源

2、和社会保障局重点对全市城镇基本医疗保险基金运行情况进行了调研，查摆问题，剖析根源，并提出了一系列建议措施，以供参考。 一、医保基金运行情况 全市城镇基本医疗保险参保情况。 　　*市城镇职工医疗保险参保单位共有437家，参保职工5.1万人，其中在职3.1万，退休2万余人，退休人员占参保人员总数的38.7%，离休人员148人。参保职工在职人员平均缴费工资2042元/月。城镇居民基本医疗保险参保居民12.2万。目前全市仍没有参保的主要是农、林、牧、渔场等各乡镇站所的人员。 城镇基本医疗保险基金收支情况。 　　总体来看，*市城镇基本医疗保险基金运行平稳，保障了城镇

3、职工和居民的基本医疗需求。但随着城镇基本医疗保险范围的扩大和标准的提高，部分基金收支出现了明显缺口，亏损严重，威胁到了基本医疗保险制度的正常运转。经统计，该市离休基金从XX年开始出现累计负结余，至XX年底达到284万元；职工统筹基金XX年和XX年连续出现当年负结余，最高达到3038万元；居民医疗保险基金XX年开始出现负结余，达到1964万元。截止XX年，全市7项城镇基本医疗保险基金有4项出现当年负结余。 二、医保基金亏损原因分析 　　从近几年医保基金运行情况来看，基金缴费基数偏低、改制企业退休参保人员预留资金不足、参保人群结构不合理、个人账户划账比例过高、

4、医疗保险总盘子小等都是导致该市医保基金收不抵支的直接原因，而医疗费用总体的持续上涨则是导致医保基金收不抵支、持续亏损的间接原因。 　　直接原因：基金收入不足。一是单位征缴基金不足。主要在于各单位发放津补贴前基本医疗保险缴费时未将225元部分纳入缴费基数；发放津补贴后，预算时又未将津补贴纳入缴费基数，造成历年来缴费不足。二是改制企业预留基金严重不足。企业改制时，企业无法按规定为关闭破产改制企业退休退养人员预留基本医疗保险费。三是经办机构基金征缴乏力。缴费基数难以按政策核定到位，基金扩面难度大，部分困难企业缴费困难或不及时以及一些地方性政策减免等等原因，基金征

5、缴乏力，增长缓慢。四是财政兜底风险能力不强。由于基金亏损成因复杂，县市财政状况欠佳，对基金亏损不可能简单一兜到底，导致基金负结余逐年增加。 　　间接原因：基金支出不小。一是职工医保个人帐户划入比重大。个人帐户划入占缴费收入的51%，所征缴的基本医疗保险费划入个人帐户后，统筹基金所剩无几。二是个人自负率下降。自XX年起，**省人民政府要求城镇职工医疗保险参保人员住院个人自负率降低到25%以下，仅XX年基金支出就比上年增加1300万元。三是医疗需求及医疗费用日益增长。目前均次医疗费用年递增达10%以上。而XX年医保基金支出比上年增加4117万元，增长率达43.

6、9%。四是改制企业退休退养人员基金支出大幅增加。XX年至XX年共支出8968万元。上级财政一次性补贴4553万元，**市从企改经费中安排了1000万元，改制企业一次性缴纳了3462万元，共收入9015万元，结余47万元。今后，这一部分人员的医保基金没有任何收入来源，而每年的支出要达到2600万元左右。五是参保人群结构不合理。缴纳基本医疗保险费的人员比例较低，不缴纳基本医疗保险费的退休人员占总参保人数的比例高达38.7%，参保人员平均年龄逐年增大，老龄化趋向严重。 　　主客观原因：监督管理不力。一是财政对基金的监督管理仅仅停留在资金的安全和被动拨付资金的层面

7、上。对基金征缴-病人住院-医疗审核-基金支付等一系列过程中信息资源运用严重不对称。监督管理手段落后。二是人社部门与经办机构存在“有权不履职”和“履职却无权”的尴尬状况，工作彼此相互脱节。譬如经办机构在基金征缴扩面方面对一些企业未按劳动法规定参加社会保险没有行政执法权，征缴扩面举步维艰。三是经办机构在制度设计、漏洞堵塞以及违规查处等方面手段有限，力度不够。如对医院实行的单病种包干、总额控制等合同管理形式，其执行情况往往因为各种因素的制约效果不明显。四是双向转诊制度缺失。实行双向转诊，本来是防止病人因盲目转院而造成的医疗资源和医保基金浪费的一项好制度，但由于政

8、策制度设计滞后，可操作性不强，造成大医院人满为患、资源紧张、而基层