医保常见政策问题问答

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医保常见政策问题问答【综合】问：居民医保参保者尚未领到医保卡的参保人员如何看病就医？  答：医保卡、身份证、户口本均可作为居民医保参保凭证。未领到医保卡的参保人员因病住院时，可持身份证或户口本到定点医院看病就医。 问：应由第三人负担的医疗费用第三人不支付有没有救济渠道？   答：合肥职工医保参保人员发生交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。医疗费用应由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人员（或家属）应向定点医疗机构提供详细情况，包括事情经过、当事人陈述、政府职能部门鉴定报告（或意见）和第三方责任人或医疗费用支付责任方（或担保方），由定点医疗机构向医保经办机构报告，经同意后由医保基金先行支付。已支付的基金根据有关法律向第三人追偿。问：个人中断缴纳职工医保费怎么办？    答：个体参保人员在连续中断缴费3个月以内续保的，补齐中断期间的医保费后即可恢复享受医保待遇，并连续计算缴费年限；连续中断缴费超过3个月至12个月的，补齐中断期间的医保费，自补缴之月起6个月后恢复享受医保待遇，缴费年限可连续计算；中断缴费超过12个月的按首次参保处理，中断前缴费年限（含视同年限）不再计算。 问：基本医保不予支付费用诊疗项目有哪些？（一）服务项目类：（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（二）非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗整定。（三）诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射普扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）省物价部门规定不可以单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他：（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。  【职工医保】问：参保人员住院医疗待遇报销比例如何规定的？    答：参保人员住院时起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金和个人共同承担。个人承担比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%；退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半。一个自然年度内，医保基金最高支付限额为6万元；医疗救助基金最高支付限额为24万元。 问：合肥职工医保统筹基金起付标准（门槛费）是怎么规定的？   答：《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》规定，参保人员住院时发生的职工医保范围内的医疗费用，由统筹基金支付。在合肥市一级及以下、二级、三级医院住院的，统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元；同一年度内住院两次以上的，自第二次住院起统筹基金起付标准分别为每次100元、200元、300元。 问：门诊费用是否享受医保报销待遇？   答：已办理门诊特殊病卡的病人，在医院登记生效后，相应病种的目录内诊疗费用可按规定报销；社保卡内的个人账户可用于支付政策范围内的门诊费用。除上述情况外的其他的门诊费用不予报销。【居民医保】问：新生儿如何参保？  答：新生儿自办理合肥市户籍登记后，可持户口本到市社会保险征缴中心参保，不受规定参保时间的限制，按每人每年30元的标准缴费。自缴费之日起享受居民医保同等待遇。其中：新生儿自出生之日起三个月内办理参保手续的，其先天性疾病的治疗可自出生之日起享受居民医保待遇。 问：哪些大学生可以参加城镇居民基本医疗保险？  答:本市范围内，根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和成人院校、民办高校、独立学院、科研院所等）招收的在校全日制普通本、专科学生（含第二学位）以及非在职研究生（以下简称“大学生”），均可以参加城镇居民基本医疗保险。 问：大学生基本医疗保险的基金支付范围及支付比例是如何规定的？   答：大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围以及支付比例，按照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行。使用乙类目录的药品以及属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，先由参保学生自付一定比例，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。 问：大学生基本医疗保险的支付限额是多少？  答：大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇结算年度为每年10月1日至次年9月30日。一个结算年度内，住院和门诊特殊病的基金合计最高支付限额为每人每年22万元。 问：大学生基本医疗保险有哪些情况医保基金不予支付？  答：大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故，生育与计划生育，赴港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用，医保基金不予支付。 问：《合肥市职工生育保险办法》备案材料有哪些？   答： 怀孕4月左右携带以下证件原件:①社会保障卡、②生殖服务证或生育证、③结婚证、④孕产妇保健手册内的初诊记录（复印件) 到医保处4号窗口备案。    夫妻双方或一方已生育一孩者需到合肥市工伤生育管理中心备案。 问：如何办理生育保险定点医院的变更？  答：选择生育定点医院尽可能“从一而终”，是为了保障参保职工的健康和优生优育。其化验检查报告便于观察产前检查各项指标的变化情况，帮助确定科学合理的分娩方式。如个别职工因家庭搬迁、所在定点医院生育高峰没床位等原因，而住到了相近的定点医院，需要办理生育备案变更手续，请携带：原定点医院开具情况说明，因个人原因需用人单位证明材料，到政务区市人社局三楼生育保险经办窗口办理生育备案变更手续。联系电话3536357。 问：市职工生育保险待遇有哪些？答：市职工生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。征缴缴费0.4%费率的只享受生育医疗费，不享受生育津贴。问：生育保险最高限额有哪些？ 答：最高限额分别为产前检查为500元；顺产为2000元；剖宫产为4000元。【工伤保险】问：工地上突发病救后留后遗症能算工伤吗？  一同志某日晚10点钟，在工地上突发心梗，经抢救后脱离危险，但留下后遗症。这种情况是否能够认定为工伤？  答：根据《工伤保险条例》规定，在“工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”，视同为工伤。这种情况视同为工伤，需同时具备两个条件：（1）需是在工作时间和工作岗位发生；（!）需是突发疾病死亡或是在48小时之内经抢救无效死亡的，在认定过程中，缺乏任何一项条件的，则不能认定为工伤。  由此可知，这位同志的情况，是不能视同为工伤的，但如单位为其参加了医疗保险，可按医疗保险的政策享受待遇。 问：个人投了保险公司的人身意外伤害险，现发生了工伤，是否还可以享受工伤保险待遇？   答：市劳动保障局工作人员回答：人身意外伤害保险是商业性保险，工伤保险是社会保险，二者的性质不同，其保险对象、实施目的、基金来源、管理体制、保障水平、实施方式等等都不同，两者可以相互补充，但不能互相取代。所以，工伤事故发生，并被有关部门认定为工伤后，应根据实际情况，分别按各自规定享受待遇。问：哪些情形可以认定为工伤？  答：《工伤保险条例》规定，职工有以下情形之一的，应当认定为工伤：⒈在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；⒉工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；⒊在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；⒋患职业病的；⒌因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⒍在上下班途中，受到机动车事故伤害的；⒎法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。问：哪些情形可以视同工伤？  答：《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：⒈在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；⒉在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；⒊职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 问：哪些情形不得认定为工伤？  答：《工伤保险条例》规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：⒈ 因犯罪或者违反治安管理伤亡的；⒉醉酒导致伤亡的；⒊自残或者自杀的。【新农合】问： 新农合病人如何办理住院流程？答：普通实时结算病人，门诊医生开具住院通知单时勾取新农合选项，病人出示身份证、农合卡即可办理新农合住院。新农合小儿重大疾病病人，门诊医生明确诊断后开具住院通知单时注明“新农合小儿重大疾病”并加盖处方章，病人出示身份证、农合卡及当地县级农合管理部门出具的小儿重大疾病转诊单办理住院。新农合重大疾病病人，门诊医生明确诊断后开具住院通知单时注明“新农合重大疾病”并加盖处方章，病人出示身份证、农合卡办理住院即可。 问：那些参合农民不能在我院即时结报？答：外伤病人；参合所在地是未与我院联网地区的病人；服务类项目，如特殊护理等；非疾病治疗类项目，如美容，整形等；生育类项目。 问：目前新农合即时结报报销比例及保底补偿问题？ 答：根据2012年省卫生厅最新政策，我院新农合即时结报门槛费为总院1320元，南区1480元，门槛费以上农合范围内费用按70%报销。同时新农合有保底补偿政策，住院费用段在5万元以下部分，保底报销40%；住院费用段在5万元到10万元部分，保底报销50%；10万元以上部分，保底报销60%。 问：新农合病人回地方农合中心报销需带什么材料？答：根据安徽省卫生厅相关规定，因联网故障、未携带农合卡、身份证材料等原因导致未在医院即时结报的参合农民，回当地农合中心报销时需携带本次住院住院发票、费用清单、出院小结。 问：如何判断参合病人是否享受重大疾病按病种付费政策？答：患者同时符合以下四个条件，列入重大疾病按病种付费范围：一、参加新农合；二、疾病诊断、年龄及主要治疗方法同时符合文件规定的重大疾病范围；三、在定点救治医院救治；四、按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用。 问：重大疾病病人住院期间自动出院、转院、死亡等特殊原因，定额费用如何计算？答：因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出主要治疗且医药费用未达到定额标准的50%，按实际发生的住院医药费用，新农合基金与重大疾病患者分别按照70%、30%的比例支付。