急诊医学的新机遇

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。急诊医学的新机遇脑卒中目前在我国是导致患者残疾和死亡的主要疾病之一，我国每年新发卒中患者高达150万以上，急性缺血性脑卒中（acuteischaemicstroke，ais）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。ais的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前超早期（3～4.5h内）采取重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-pa）静脉溶栓是改善ais结局最有效的药物治疗手段，并且rt-pa方案已在许多国家获得批准并列入指南。美国paulcove

2、rdell国家卒中登记研究报道溶栓比例各州间波动在3.8％～8.5％[1]，其他国外社区和多中心上市后溶栓监测报告的比例均达8％左右[2-3]，然而我国rt-pa溶栓的现状不容乐观。我国ais的溶栓现状第5页共5页书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。中国脑卒中治疗评估协作组于2021年7—12月在62所医院的参与下对6416例ais患者进行调查显示，采用溶栓治疗者仅占1.9%[4]。王伊龙等[5]在中国7个城市纳入研究的全部754例ais患者仅有20例（2.7％）得到溶栓治疗。这表明在我国大部分地区ais溶栓率都很低，显著低于国外登记及以社区为基础的调查比例。目前我国ais溶栓率

3、低的原因可能包括：①患者对脑卒中发作症状的识别困难，不能及时来急诊治疗;②在急诊室没有给予足够的优先分诊;③行急诊影像学检查及院内评估和治疗的延误;④rt-pa药物费用高;⑤医师对溶栓治疗效果的怀疑，及过度关注溶栓相关的并发症如颅内出血。ais溶栓的最新进展治疗时间对ais患者是一个关键因素，症状发作后接受溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目前欧洲协作性急性卒中研究（ecass）-3将ais溶栓的时间窗规定为4.5h内。影响ais患者预后的另一个重要因素即脑卒中的严重程度，对严重的ais患者进行溶栓治疗可能会带来负面影响。美国国立卫生研究院卒中量表（nihss）评分能够量化神

4、经系统的缺损，为医学专业人员提供适合溶栓的标准，急诊医师通过这一标准化的量表来准确判断和治疗脑卒中患者。轻到中度的ais患者（415；48h内接受过肝素治疗[活化部分凝血酶时间测定（aptt）超出参考范围]。⑥血小板计数100mmhg。⑧妊娠。⑨不合作。另外指南对于发病6h内的缺血性脑卒中患者，尤其在基层医院如不能使用rt-pa可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法为尿激酶100万～150万u，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，b级证据）。对于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉

5、溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动