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分类号：R5单位代码：10752密级：公开学号:201300275宁夏医科大学硕士专业学位论文甘肃省农村地区糖尿病患病率流行病学调查及相关危险因素分析TheepidemiologyofdiabetesmellitusinruralareasofGansuprovince:prevalenceandassociatedriskfactors学位申请人：贾新新指导教师：刘静教授申请学位门类级别：医学专业名称：内科学研究方向：糖尿病基础与临床所在学院：临床医学院论文完成日期：二○一六年三月宁夏医科大学研究生院 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sDegreeTheepidemiologyofdiabetesmellitusinruralareasofGansuprovince:prevalenceandassociatedriskfactorsStudent’sName:JiaXinxinSupervisor：LiuJingSubjectCategory:MedicalScienceMajor:InternalMedicineSpecialty:BasicandClinicalofDiabetesSchool:ClinicalMedicineSchoolCompletionDate:Mar.2016 甘肃省农村地区糖尿病患病率流行病学调查及相关危险因素分析摘要目的：探究甘肃省农村地区糖尿病流行病学特征，了解甘肃省农村地区糖尿病及糖调节受损患病率及危险因素，为农村糖尿病的防治提供措施。方法：采用整群分层随机的抽样调查方法，对甘肃省14地市年龄20-74岁的农村常驻人群（居住5年及以上）进行抽样调查。所有参与研究者均签署知情同意书，研究包括问卷调查、物理测量、血液生化检测。无糖尿病史人群则进行标准的OGTT试验。依据WHO1999糖尿病诊断标准进行诊断。由专人用EpiData3.1计算机独立双份数据录入；用SPSS19.0软件包对数据资料进行统计分析。结果：1.总共有16203人被抽取并邀请参加该项研究，最终14480人（男性6417人，女性8063人）完成了该项研究；男女比例为1:1.26，总回应率为89.4％。2.糖尿病患病率为9.5%（男10.8%vs女8.5%），年龄标化后的患病率7.9%；糖调节受损患病率为16.3%（男16.6%vs女16.1%），年龄标化后的患病率15.5%。3.各年龄段（20-29、30-39、40-49、50-59、60-74岁）糖尿病和糖调节受损患病率分别为：4.0%、4.5%、6.9%、11.4%、16.9%vs12.5%、14.7%、15.5%、16.1%、20.5%。各年龄段糖尿病、糖调节受损患病率差异存在统计学意义（P<0.01）。（4）4.不同民族糖尿病和糖调节受损患病率为：汉族9.8%vs16.5%、回族8.6%vs10.7%、藏族4.1%vs24.7%、裕固族5.5%vs23.0%、保安族8.6%vs8.6%，东乡族12.6%vs15.6%。不同民族糖尿病和糖调节受患病率差异有统计学意义(P<0.05)。5.糖尿病的知晓率、治疗率、控制率、治疗者控制率分别为45.9%、40.3%、6.4%、15.9%，年龄标化后患病率分别为34.0%、29.8%、4.7%、15.7%。6.在二元Logistic回归分析得，老年、吸烟、经济发展水平、BMI、男性、家族I 史、血压升高、血脂升高都与糖尿病的风险增加有显著相关性(P<0.05)；男性、老年、教育水平、血压升高、超重是糖调节受损的危险因素(P<0.05)。结论：糖尿病患病率低于全国水平，糖调节受损患病率较高。糖尿病知晓率、治疗率、控制率均低于全国水平。男性患病率高于女性。藏族和裕固族糖尿病患病率较低。男性、老年、超重、血压升高是糖尿病和糖调节受损的共同危险因素。关键词：农村地区，糖尿病，糖调节受损,患病率，危险因素II TheepidemiologyofdiabetesmellitusinruralareasofGansuprovince:prevalenceandassociatedriskfactorsAbstractBackgroundThisstudyreportstheprevalenceandassociatedriskfactorsofdiabetesmellitusandimpairedglucoseregulationinthefirstlargesurveyconductedamongtheruralpopulationofGansuprovinceinGansuprovince.MethodAmultistageclusterrandomsamplingstrategywasusedtoselectstudyparticipantsfromtherurallocations.Theparticipantswereselectedfrom14citiesinGansuprovincewhowererequiredlivedinlocalarea5yearsandaboveaged20-74yearsold.Allparticipantsneedtosignainformconsent.Informationcollectionwasusingstandardquestionnaire,withfollowedbyaphysicalexaminationandbloodbiochemicalexamination.Iftheinvestigatorswithoutdiabeteshistory,theyneedundergonestandardOGTTtest.AccordingtoWHO1999diabetesdiagnosticcriteriafordiagnosis.UsingSPSS19.0packagefordatastatisticanalysis.ResultAtotalof14480individuals(men6417,women8063)completedforthestudy,givingarespondrate89.4%.Theprevalenceofdiabetesmellituswas9.5%(10.8%formanand8.5%forwomen);age-standardizedprevalencewas7.9%.Theprevalenceofimpairedglucoseregulationwas16.3%(16.6%formanand16.1%forwomen),age-standardizedprevalencewas15.5%.Theprevalenceofdiabetesmellitusandimpairedglucoseregulationweredifferentindifferentageandracegroups（P<0.05）.Theawareness，treatment,controlandtreatmentcontrolratesofdiabetesmellituswerelow.Finally,Theresultsoflogisticregressionanalysisrevealsthatage,sex,diabeteshistory,smoking,overweight,economicdevelopment,hypertension,III dyslipidaemiaweretheriskfactorsofdiabetesmellitus;age,sex,smoking,loweducationlevel,overweight,hypertensionweretheriskfactorofimpairedglucoseregulation.ConclusionTheprevalenceofdiabetesmellitusinruralGansuprovinceinnorthwestChinawashigherthanexpectedbutlowerthannationallevel.Theprevalenceofdiabetesmellitusandimpairedglucoseregulationincreasedsignificantlywithage.Theprevalenceofdiabetesandimpairedglucoseregulationwerehigherinmenthanthatofinwomen.TheawarenessofdiabetesinruralareasofGansuprovincewasweak,diabeteshealtheducationisurgentlyneeded.Furthermore,mellitusandimpairedglucoseregulationinruralsettingswerelargelyuntreated,appropriateactionsneedtobetakentoprovideaccesstoearlytreatmentinordertoreduceassociatedcomplications.KEYWORDS:ruralareas,diabetesmellitus,impairedglucoseregulation,prevalence,riskfactors.IV 中英文缩略词英文缩略词英文全称中文名称DMDiabetesMellitus糖尿病IFGimpairedfastingglucose空腹糖调节受损FBGfastingbloodglucose空腹血糖IGRimpairedglucoseregulation糖调节受损2hPG2hoursplasmaglucose2小时血糖WCWaistCircumference腰围WHRwaist-hipratio腰臀比SBPsystolicbloodpressure收缩压HDL-Chighdensitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白DBPdiastolicbloodpressure舒张压TGTriglyceride甘油三酯IGTimpairedglucosetolerance糖耐量减退TCtotalcholesterol总胆固醇LDL-Clowdensitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白OGTToralglucosetolerancetest口服葡萄糖耐量试验IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟BMIbodymassindex体质指数WHOworldhealthorganization世界卫生组织V 目录摘要............................................................................................................................................ⅠAbstract...........................................................................................................................................Ⅲ中英文缩略词.................................................................................................................................Ⅴ前言..............................................................................................................................................1对象与方法.......................................................................................................................................3结果..............................................................................................................................................7讨论............................................................................................................................................18结论............................................................................................................................................22参考文献.........................................................................................................................................23综述................................................................................................................................................29综述参考文献.................................................................................................................................41致谢................................................................................................................................................50在学期间的研究成果.....................................................................................................................52个人简历.........................................................................................................................................53 前言糖尿病（Diabetesmellitus,DM）,是一种血糖升高并伴随着全身大血管、微血管、肾脏、神经系统、眼睛的损害的代谢病[1]。糖尿病成为接心脑血管和肿瘤后环球排位第三的病种[2]。糖尿病的危害逐渐在全球风行[3]。二十世纪八十年代中旬全世界拥有的糖尿病总数估量为3000万，到2000年增长大概五倍人数（1.77亿）。据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation，IDF）报道，2025年，世界糖尿病患病率估计达到6.6%，2.85亿人口患有糖尿病[4]。21世纪三十年代初始全球糖尿病患病率将会达到7.7%，约有4.39亿人口罹患糖尿病[5]。2010-2030的二十年，发展中国患病人数的增长速度（69%）接近发达国家国家的3.5倍（20%）[5]。随着发展中国家经济的飞速发展，生活方式呈现西方化以及农村城镇化进程加剧，糖尿病的患病率相比以往将大幅攀升。在各发展中国家如印度、埃及、巴基斯坦等糖尿病的患病率调查中也呈现了这种趋势[6]。糖尿病患病率逐步攀升以及患病人数的爆发性增长势必会成为发展中国家严峻而又困扰的公共卫生问题。作为人口最多的发展中国家，我国糖尿病患病率在1995-2025二十年间增幅将达68%，位居世界首位[7]。届时，亚洲国度中印度成为全球最大的糖尿病国，中国将处于第二位。[8]。从我国卫生部获悉，每季度我国新诊断的糖尿病人数30万，在这些糖尿病患者中2型占了90%以上[9]。自1980年来，中国进行了几次大型流行病学筛查，整体来看糖尿病的患病率呈线性上升的走势。1980年全国糖尿病筛查患病率不足1%（0.67%）[10]，远低于同时期发达国家，中国一度被列入患病率低的国家行列。但近年来的流调结果彻底颠覆了这种观念。2007-2008年杨文英教授在全国14省46239成人糖尿病筛查得出糖尿病患病率为9.7%，约9240万人口患有糖尿病[11]。2010年我国近十万人的糖尿病调查得出患病率为11.6%[12]。这两次大型流调结果分别比2002年全国糖尿病患病率（2.6%）分别增长了273.1%和346.2%[13]，增速之快令人触目惊心。全球人口1 超过五分之一生活在中国,其中有一半以上生活在农村。2007-2008年全国糖尿病流调数据揭示，农村地区患病率达到8.2%[11]；2010年攀升到10.3%[12]。中国农村基础卫生设施相对不完善，经济基础相对落后，庞大的农村人口遭受着糖尿病及其并发症的摧残。糖尿病作为一个长期终身不愈性疾病，持久的直接、间接医疗费用给家庭，乃至社会带来沉重的经济包袱。2005年全国糖尿病医疗支出是当年卫生支出的7.57%，耗费人民币655.68亿元[14]。世界卫生组织（worldhealthorganization，WHO）报道：2005之后的十年间，中国约累计花费超过5000亿美元在糖尿病及并发的心血管疾病上[15]。糖尿病群体的死亡增长速率也超过其一些常见疾病。一项对哈尔滨市民死亡分析[16]中得出：糖尿病的死亡增长率（8.72%）是恶性肿瘤（2.46%）和心脏病（2.66%）的三倍多，也远远高于脑血管病（0.29%）的增长速度。糖尿病人数的急速增加，无疑会消耗更多的医疗资源，给国家规划和分配卫生资源带来了挑战。为研究甘肃省农村地区糖尿病流行特征，研究农村地区糖尿病的防治策略，我们在甘肃省14地市20-74岁成年人进行流行病学调查，为农村地区糖尿病的防治工作提供科学依据。2 对象与方法1.研究对象1.1.纳入标准：甘肃省14地州（12市和2个自治州）农村人口20岁以上在本地居住5年及以上居民。1.2.排除标准：调查者患有精神疾病、恶性肿瘤、急慢性传染性疾病、急性心血管病、孕妇、药物或酒精成瘾患者；正在服用影响血糖的药物或调查者未能按要求完整回答调查内容。2.研究方法2.1研究流程采纳全国糖尿病流行病学调查方案，2013年我们在甘肃省14地州进行了一项以人群为基础的横断面研究。在每个地州，我们都采用分层、整群和随机抽样的抽样方法，选择符合要求的个体作为调查对象。流行病学调查的流程为：第一阶段：将甘肃省14地区农村地区按照有无少数民族自治县分为两大类，第一类有少数民族自治县的市，第二类无少数民族自治县的市；第二阶段:在属于第一类的市中随机的原则选取一个自治县和一个普通县，在第二类的市随机的方法选取两个普通县。第三阶段：在每个普通县或自治县随机抽取3个镇，第四阶段：在各个选定的镇中随机选取3个自然村。第五阶段：最后每个自然村随机抽取50户居民进行调查研究。为保证合适样本量及数据的准确性，若被调查这不能完成所有调查内容，根据纳入标准及排除标准就会选择附近住户进行补缺。在整个流行病学调查中，根据个体居住的海拔，把研究对象划分为1000-2000m和2000-3000m两个组别；根据教育史；分为了未接受教育、中学、小学、大专及以上组别。依据每个县的经济生产总值，划分为较好、一般、较差三个范畴；有按照甘肃省多民族特色划分为：裕固族、藏族、回族、保安族、汉族；流调中每个被调查个体均被告知此次研究的目的与内容并签订知情同意书，然后进行标准的问卷调查、物理测量以及血液指标生化检测。此次流行病学调查，总共有16203人完成了调查研究，但因信息不完整、资料遗失等原因，最终纳入统计的人群有3 14480人（男性6417人，女性8063人），总回应率89.4%。此次甘肃省农村地区糖尿病流行病学调查得到了甘肃省人民医院伦理委员会和机构审查委员会的批准通过。2.1.1问卷调查所有的调查问卷用统一的标准，均有培训合格的人员进行面对面的询问情况和填写问卷。调查问卷包括：人口学特征（民族、性别、职业、年纪、婚姻情况等），家庭收入、生活方式（运动情况、饮食情况、饮酒、吸烟等），糖尿病家族史、个人史、代谢病相关病史（高血脂、高血压、冠心病）及药物治疗史等。女性人员增加调查月经史和生育史。2.1.2物理测量体格检查包括：用身高体重测量仪测体重、身高，并根据数值计算体质指数（bodymassindex，BMI），体质指数的计算是用被检者测得的体重（kg）除以该个体的身高的平方；用软尺测腰围（WaistCircumference，WC）、臀围（Hipcircumference，HC），并且计算出WHR（waist-hipratio，腰臀比），WHR=WC/MC；用水银血压计测血压、用听诊器监听心率。血压测量要求：根据美国心脏学会规定[17],在被试者平静状态下采用标准袖带水银血压计血压测量三次，每隔1-2min再测；收缩压（systolicbloodpressure，SBP）的读数是以柯氏音第Ⅰ时相，第Ⅴ音时相读数记为舒张压（diastolicbloodpressure；DBP）。取三次柯氏音I、Ⅴ平均值分别作为最终SBP、DBP纳入统计分析。体重测量要求被测者穿薄衣，穿袜子或光脚站在体重测量仪上，测量结果读数准确性在0.1kg以内。身高测量：要求研究对象脱去鞋袜之后竖直站立，记录读数要求精确到0.5cm。WC测量是用塑料软尺水平测量在12肋骨下缘到腋窝中线髂骨的周径。HC的测量：沿水平线绕臀部最宽部位一个圆周，记录读数。除了血压测量三次，其余指标都是测两次并确保数值的相对准确性，最后取平均值纳入统计分析。测量器械均经校验并符合标准。2.1.3血液生化学检测4 调查对象要求禁食8-10小时，第二天清晨护士会逐个采集静脉血，检测指标包括空腹血糖（fastingbloodglucose，FBG）、低密度脂蛋白（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-c）、总胆固醇（totalcholesterol，TC）、高密度脂蛋白（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-c）、甘油三脂（triglyceride，TG）等。若被调查者自诉无糖尿病史，则进行一个75g葡萄糖耐量（OGTT试验），抽取糖负荷后2h静脉血（2hPG），测其血糖值。在整个OGTT试验中禁止喝咖啡、喝茶、吸烟、禁止做剧烈运动。2.2.诊断标准2.2.1.糖尿病诊断标准参照1999年WHO诊断原则[18]，糖尿病界定为：本次流调禁食8-10小时后测得的FBG值≥7.0mmol/l和/或OGTT试验糖负荷2hPG≥11.1mmol/l或已知患有糖尿病的个体。空腹血糖在6.1mmol/l到7.0mmol/l之间为空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）;2hPG值在7.8mmol/l到11.0mmol/l之间定义为糖耐量减退（impairedglucosetolerance,IGT）。糖调节受损（impairedglucoseregulation，IGR）定义为IFG或(和)IGT。2.2.2.超重与肥胖的诊断标准超重与肥胖的诊断采用WHO标准[19]，BMI达到或超过30kg/m²时则认定被检者为肥胖，BMI达到并超过25kg/m2但小于29.9kg/m2是被认定超重。以测量的腰围值的高低来判定有无腹型肥胖，若女性的腰围达到并超过80cm，男性达到并超过90cm则被认为是腹型肥胖[20]。2.2.3糖尿病的知晓率、治疗率、控制率的诊断知晓率是本次流调筛查中被检者有糖尿病史的比例；治疗率是在本次流调中所有符合糖尿病诊断标准的人群中，采用胰岛素或药物治疗的比例；控制率是本次调查中已知患有糖尿病人群中FBG＜7.0mmol/L个体占所有符合诊断标准的糖尿病人群的比例；治疗者控制率：糖尿病史人群中FBG＜7.0mmol/L占所有治疗者的糖尿病的比例[21]。5 2.2.4高血压的诊断标准高血压的定义[22]：在平静状态下及采取相关将血压药物的前提下；柯氏1音平均值≥140mmHg和（或）第5音平均值≥90mmHg；或已知高血压以及接受治疗的。2.2.5血脂异常的诊断标准高脂血症的定义为[23]：HDL-C<40mg/dL(1.04mmol/L)TC≥240mg/dL(6.22mmol/L)和（或）和（或）LDL-C≥160mg/dL(4.14mmol/L)和（或）TG≥200mg/dL(2.26mmol/L)已判定为高脂血症的患者。2.3质量控制所有的参与人员包括甘肃省人民医院的护士、医生、研究生以及当地调查区域的医生、护士。所有参与的调查人员，均经过培训上岗，然后根据研究要求进行分组。在整个调查研究过程中，有专门人员进行全程督导，调查结束后，调查问卷的内容会被及时审核，如有缺失项会及时填补纠正。血液生化检测均是现场分离及时冷冻，在2小时内进行实验室检测。实验室所有血液检测均按照严格的标准执行，所有参与调查的仪器均经过校验。2.4．统计学分析用EpiData3.1软件进行计算机双人数据录入，用SPSS19.0软件包进行数据统计分析。在数据分析中，对于物理检查与血液生化检测指标的测量用均数±标准差来表示，各指标关于性别之间均数的差异比较采用t检验。对于此研究中出现的各种率的表示采用的是用百分比（%），对于我们划分的各组别间率的差异的比较采用的统计方法是卡方检验，对于组间具有线性趋势的分析采用的是卡方趋势检验。均数以及各种率的比较分析，以统计结果中P值小于0.05存在意义。糖尿病及糖调节受损危险因素的分析采用二元Logistic回归分析，检验水准同样设定为α=0.05。调查人群年龄患病率的标化按照2013中国统计年鉴公布的数据进行计算。6 结果1.研究人群的基线特征研究对象总共14480人（男6417vs女8063），总体平均年龄47.44±15.87岁，性别差异统计学上没有意义（P>0.05）。男性在WC、BMI、WHR、平均收缩压、平均舒张压、TG、FBG、2hPG值高于女性（P<0.05），女性的TC、HDL-C均值高于男性（P<0.01）。LDL-C水平男性与女性之间没有差异（P>0.05）。农村人口在年龄、民族、BMI、经济水平、海拔、高血脂、吸烟、高血压、饮酒、腹型肥胖、组别男女所占比例差异有统计学意义（P<0.01），在家族史中性别差异没有统计意义（P>0.05）。表1.研究人群的一般特征(x±s)项目男性（n=6417）女性（n=8063）合计（n=14480）Pmeanage（years）47.44±15.8747.30±16.5747.36±16.26>0.05WC(cm)85.21±9.7581.84±8.9783.33±9.48<0.01BMI（kg/m²)23.56±2.8623.23±3.1923.38±3.05<0.01WHR0.88±0.120.86±0.170.87±0.15<0.01Mean127.24±17.10124.82±19.58125.89±18.56<0.01SBP(mmHg)Mean82.47±12.9980.22±13.2481.21±13.20<0.01DBP(mmHg)TC4.33±1.064.46±1.084.40±1.07<0.01TG1.69±1.121.63±0.971.66±1.04<0.01LDL-C2.54±0.742.54±0.762.54±0.74>0.05HDL-C1.43±0.571.54±0.641.43±0.57<0.01FBG(mol/L)5.45±1.775.35±1.655.39±1.71<0.012hPG(mol/L)6.53±2.396.43±2.276.48±2.27<0.057 表2.农村人群基本基线情况组别男性（n=6417）女性（n=8063）合计（n=14480）P年龄（岁）20-29885（45.0）1080（55.0）1965（13.6）30-391021（47.4）1134（52.6）2155（14.9）40-491685（44.4）2110（55.6）3795（26.2）<0.0150-591287（42.5）1742（57.5）3029（20.9）60-741539（43.5）1997（56.5）3536（24.4）民族汉族5715(44.6)7098(55.4)12813（88.5）回族300(40.8)436(59.2)736（5.1）藏族180(48.9)188(51.1)368（2.5）<0.01裕固族96(52.5)87(47.5)183（1.3）东乡族36（26.5）100（73.5）136（0.9）保安族90(36.9)154(63.1)244（1.7）家族史是315(46.6)361(53.4)676（4.7）>0.05否6102(44.2)7702(55.8)13804（95.3）吸烟是3716（96.3）144（3.7）3860（26.7）<0.01否2701（25.4）7919（74.6）10620（73.3）饮酒是2391（92.2）203（7.8）2594（17.9）<0.01否4026（33.9）7860（66.1）11886（82.1）腹型肥胖是2154(31.6)4655(68.4)6809（47.0）<0.018 否4263(55.6)3408(44.4)7671（43.0）高血压是2120(46.0)2491(54.0)4611（31.8）<0.01否4297(43.5)5572(56.5)9869（68.2）高血脂是2433(48.3)2609(51.7)5042（34.8）<0.01否3984(42.0)5454(58.0)9483（65.5）教育水平未上学786(23.9)2496(76.1)3282（22.7）小学2378(44.6)2959(55.4)5337（36.9）中学2432(55.9)1921(44.1)4353（30.1）<0.01大专及以817(53.4)686（46.6）1503（10.4）上BMI（kg/m²）<18.5186(32.6)385(67.4)571（3.9）18.5～4319(43.8)5544(56.2)9863（68.1）<0.0125.0～1795(48.9)1879(41.1)3674（25.4）30.0～114(32.2)240（67.8）354（2.4）经济发展水平贫困2225(40.6)3250(59.4)5475（37.8）一般2384(48.5)2532(51.5)4916（34.0）<0.01富裕1808(44.2)2281(55.8)4089（28.2）海拔(m)1000-20005440(45.3)6579(54.7)12019（83.0）<0.012000-3000977(39.7)1484(60.3)2461（17.0）合计6417（44.3）8063（56.7）14480（100.0）9 注：1.BMI组别有18份遗失；教育组别有5份缺失2.（）内为%2.农村人群不同组别糖尿病、糖调节受损患病率甘肃省农村地区糖尿病的粗患病率9.5%，年龄标化后为7.9%。男女性患病分别为10.8%和8.5%（标化后9.4vs6.8%）；男性患病率较高（P<0.01）。糖尿病患病率随年龄呈线性升高的趋势（P<0.01），中年以后高发，尤其是60-74岁人群最高（P<0.01）。农村男性的整体患病率高于农村女性患病率（P<0.01），但在老年人群中呈现出女性高于男性的趋势。在各民族中，东乡族的患病率最高，藏族的患病率最低（P<0.01）。在有家族史、高血脂、吸烟、高血压、腹型肥胖人群中糖尿病的患病率低于无这些病史及不良嗜好的人群（P<0.01）。在稍高海拔2000-3000m及饮酒组别中，糖尿病的患病率比1000-2000m海拔和非饮酒组别低（P<0.01）。令人惊诧的是，糖尿病随教育水平的走高而走低（P<0.01），未上学的农村人口患病率最高，大学及以上人群患病率最低（P<0.01）。随农村人口BMI的升高，糖尿病的患病率呈上升趋向（P<0.01），肥胖与超重组别糖尿病的患病率并显著高于正常体重组与低体质指数组（P<0.01）。糖尿病的患病率也呈现了随经济水平升高而上升的趋势（P<0.01），富裕人群患病率明显高于贫困及一般经济发展水平人群（P<0.01）。甘肃省农村人群糖调节受损的粗患病率16.3%，年龄标化后为15.5%。男性患病率16.6%，女性患病率16.1%（标化率16.0%vs15.0%）；在统计学中男女患病率差异没有意义（P>0.05）。糖调节受损的患病率走势与糖尿病相同（P<0.01），60-74岁人群患病率最高，有1/5人群患有糖调节受损。各民族中藏族与裕固族糖调节受损的患病率高于其他民族（P<0.01），保安族患病率最低。在腹型肥胖、高血压、2000-3000海拔组别中糖调节受损的患病率高于非腹型肥胖、血压正常、1000-2000m海拔组别（P<0.01）。在家族史、吸烟、高血脂、非饮酒人群中糖调节受损患病率较低，但是统计分析结果没有意义（P>0.05）；糖调节受损的患病率在经济发展水平的走势与糖尿病相反（P<0.01）。随BMI下降和教育水平的升10 高，糖调节受损患病率的逐步下降（P<0.01）,这与糖尿病患病率呈现相同趋势。表3.农村地区糖尿病、糖调节受损患病率(%)糖尿病糖调节受损组别男性女性合计男性女性合计年龄（岁)20～5.32.94.013.211.912.530～5.83.44.516.513.114.740～8.75.56.916.614.615.550～14.49.111.414.517.316.160～16.417.216.920.320.720.5P<0.01*<0.01*民族汉族11.18.79.816.516.416.5回族9.38.08.611.710.110.7藏族4.43.74.126.722.924.7裕固族4.26.95.515.631.023.0东乡族22.29.012.630.610.015.6保安族12.26.58.611.17.18.6P<0.01<0.01家族史是24.117.720.715.215.815.5否10.18.19.016.616.116.4P<0.01>0.05吸烟是11.415.311.515.913.215.8否9.98.48.817.416.216.511 P<0.01>0.05饮酒是8.18.98.217.420.217.6否12.38.59.816.116.016.0P0.01>0.05腹型肥胖是15.211.112.417.317.617.5否8.55.07.016.214.115.3P<0.01<0.01高血压有15.215.315.219.119.319.2无8.65.56.815.314.715.0P<0.01<0.01高血脂有14.112.213.114.616.515.6无8.86.87.617.715.916.7P<0.01>0.05教育水平未上学10.212.211.722.621.621.8小学10.98.39.518.116.517.2中学11.85.79.113.910.512.4大专及以上7.73.85.914.210.512.5P<0.01*<0.01*BMI（kg/m²）<18.58.69.27.019.913.515.618.5～9.17.07.915.715.215.412 25.0～14.012.913.418.120.018.630.0～26.310.318.420.220.420.3P<0.01*<0.01*经济发展水平贫困8.97.38.017.818.118.0一般10.48.99.616.714.415.0富裕13.49.811.314.815.315.1P<0.01*<0.01*海拔(m)1000-200010.88.59.517.217.317.22000-300010.68.69.413.311.011.9P<0.01<0.01合计10.88.59.516.616.116.3标化率9.46.87.916.015.015.5注：*趋势卡方检验P<0.053.农村地区糖尿病的知晓率、治疗率、控制率、治疗者控制率甘肃省农村地区糖尿病的知晓率、治疗率、控制率、治疗者控制率分别为：45.9%、40.3%、6.4%、15.9%；年龄标化后患病率分别为：34.0%、29.8%、4.7%、15.7%。从统计学结果来看男女知晓率差异无意义（P>0.05）。随着年龄、BMI、经济发展水平的增长糖尿病知晓率呈上升的趋势（P<0.01），各民族中，保安族知晓率最高，回族知晓率最低（P<0.01）；在家族史、高血脂、饮酒、高血压、腹型肥胖人群中糖尿病知晓率高于无这些情况人群（P<0.01）。治疗率在年龄、教育水平、经济水平、BMI组别未发现线性升高或降低的趋势；教育、经济水平组内治疗率存在差异（P<0.05），其余组别组内差异在统计上没有统计意义（P>0.05）。在治疗者控制率和控制率上发现随BMI、经济发展水平的升高呈下降的趋势（P<0.05），在1000-2000m海拔人群、贫困人群组内治疗者控制率及控13 制率高于2000-3000m海拔、经济较好群体（P<0.05），血脂正常人群的治疗者控制率较高（P<0.05），其余组别在治疗者控制率及控制率上的差异在统计分析结果上没有意义（P>0.05）。表4.甘肃省农村地区糖尿病知晓率、治疗率、控制率、治疗者控制率（%）组别知晓率治疗率控制率治疗者控制率性别男性42.538.35.414.0女性49.242.251.017.6年龄（岁）20-2915.4*#14.12.618.230-3924.720.63.115.040-4936.131.64.614.550-5950.344.27.314.560-7455.048.57.715.9民族汉族46.6*41.616.917.0回族17.59.51.616.7藏族40.026.700裕固族60.030.000东乡族58.952.900保安族60.048.000家族史是73.6*63.69.314.6否42.737.66.116.1吸烟是41.137.16.116.414 否48.141.86.515.6饮酒是36.3*29.75.217.5否47.642.26.615.6腹型肥胖是49.2*43.16.515.2否40.635.96.217.2高血压是53.6*47.26.814.5否37.834.55.917.9高血脂是50.9*44.45.813.0*否41.236.57.019.1教育水平未上学55.6*48.3*9.619.9小学43.338.75.113.3中学42.137.04.812.9大专及以上34.828.16.724.0BMI（kg/m²）<18.535*#252.5#10.0#18.5～43.238.87.419.125.0～50.742.85.713.330.0～47.747.71.53.2经济发展水平贫困47.6*#41.9*8.5*#20.2*#一般41.438.06.517.215 富裕48.841.14.310.4海拔(m)1000-200045.938.46.4*16.6*2000-300045.939.80.41.2合计45.940.36.415.9标化率34.029.84.715.7注：*卡方检验P<0.05;#卡方趋势检验P<0.054.农村地区糖尿病及糖调节受损的危险因素分析在二元Logistics回归分析中，得出男性、吸烟、老年、经济发展水平、高血压、家族史、BMI、高血脂与糖尿病的危险因素；男性、低教育水平、老年、饮酒、超重、高血压使糖调节受损的患病风险增加。表5.甘肃省农村地区糖尿病危险因素logistic分析OR的95%CI因素BS.E.WalsPOR下限上限性别0.2260.0788.463<0.011.2531.07661.459年龄0.390.027211.618<0.0011.4781.4021.557吸烟0.2210.0856.804<0.0011.2471.0561.473经济发展水平0.1790.03625.161<0.0011.1961.1151.283家族史0.9760.10586.725<0.0012.6552.1613.26BMI0.0670.0148.802<0.0011.0691.0491.089高血压0.4240.06345.803<0.0011.5281.3511.727高血脂0.3930.0648.802<0.0011.4811.3171.66616 表6.甘肃省农村地区糖调节受损危险因素logistic分析OR的95%CI因素BS.E.WalsPOR下限上限性别0.1650.0617.261<0.011.1791.0461.329年龄0.0470.0215.08<0.051.0481.0061.091教育程度0.3310.03686.518<0.0011.3931.2991.494饮酒0.2570.06913.781<0.0011.2921.1291.48超重0.1860.05212.584<0.0011.2041.0871.334高血压0.1570.0519.316<0.011.171.0581.29317 讨论甘肃省农村人群糖尿病与糖调节受损年龄标化后患病率分别为：7.9%和15.5%；糖代谢异常的患病率为25.8%，超过1/4的农村人口糖代谢存在异常。这是甘肃省农村地区首次大规模的进行的流行病学调查，对农村地区糖尿病的预防治疗提供了相对准确的信息，为政府卫生政策的制定提供了依据。此次流行病学调查的结果高于预期值，可能与经济水平的发展、农村城镇化建设、生活方式的转变、人均寿命的延长有关[24]；但低于全国平均水平[11,12]。此次流调糖尿病患病率的调查结果与全国其他省市比较来说，接近于2010年北京农村（8.0%）[25]、,低于2010青岛(10.31%)[26]、2014辽宁（10.6%）[27]、2012新疆和田（9.5%）[28]，高于2008年昆明农村地区（2.9%）[29]和2014东北地区(5.3%)[30]、2013西南农村(7.1%)[31]。农村地区糖尿病呈现出随年龄增的趋势，这与其他文献报道一致[29,30]。而且农村地区人群在中年后出现急剧增加的趋势，这可能与身体机能老化和内分泌代谢紊乱所致；而且此年龄段的农村人口承担着强大的精神压力及生活压力，从而导致了糖尿病患病率的急剧上升。在此次农村地区流调中，20-74岁老年人群的患病率竟高达16.9%，成为整个研究中患病率最高人群。老年人群不仅糖尿病并发症较多，而且还能引发精神性疾病[32,33]。在甘肃省农村地区男性患病率较高，这与一些文献的报道相反[25,26,30,34,35]，这与昆明地区的报道一致[29]。这可能与农村男女的社会分工不同有关及生活习惯不同有关。农村男性季节性工作，平时赋闲在家，工作强度大但比较短暂。农村女性主要在家做家务，照顾孩子，工作强度小但较持久。再加上农村男性吸烟饮酒等不良嗜好，导致了男性的高患病率。对于有家族中有糖尿病的人群患病率明显高于无家族史人群，恰恰说明糖尿病是一种遗传性疾病。在各民族中，藏族和裕固族的患病率较低，除了本民族的特别的基因表达以外，还可能与少数民族独特的生活方式、生活习惯有关。随人群的教育水平越高，糖尿病患病率逐渐走低。这可能于高教育水平者能更多了解糖尿病相关知识并且能获取相对较多有用信息，并且对生活方式和饮食习惯18 进行调整，对糖尿病的预防起到关键作用。伴随国家各项经济政策的施行以及基础设施的改善，农村人群生活质量得到大幅提高。在农村相对富裕人群中的糖尿病的患病率较高，可能因为农村人口在生活水平改善，但文化知识的相对欠缺，糖尿病意识不足，饮食机构不合理，造成糖尿病患病率较高。而贫困人群中患病率较低，可能与贫困人口生活压力更大，劳动强度大有关。海内外很多文献报道增加身体活动能降低糖尿病的患病率[35,36]。糖调节受损患病率较高，与2008年杨文英教授全国流调水平持平（15.5%）[11]。糖调节受损的患病率随年龄与糖尿病患病率呈现相同的走势，而且中年后，也出现急剧上升的趋势，原因可能同上。藏族、裕固族患病率较高，但糖尿病患病率却明显较低。可能因为少数民族语言不通、交通不便，受教育困难，造成糖尿病知识薄弱，糖尿病意识不足，造成糖调节受损患病率较高；但因为生活在牧区，身体活动量较大，所以糖尿病患病率较低。甘肃省农村糖调节受损患病率随教育水平的升高逐渐下降，这可能与教育水平较高人群糖尿病意识相对较强，平时生活中比较注意加强锻炼，能够合理搭配饮食等。甘肃省平均海拔1000m以上，在稍低海拔1000-2000m海拔人群糖尿病和统计上升患病率明显高于稍高海拔人群。海外文献就曾报道，高海拔会降低糖尿病的患病率，此次流调结果与此文献结果一致[37]。国外文献报道长时间的在高海拔区域活动能降低血液中的总胆固醇、低密度脂蛋白以及空腹血糖[38]。此次流调糖调节受损患病人数已超越农村人口的1/5，这是个庞大的数字。而且此次流调中出现了高IGT（11.9%）低IFG（4.4%），70%以上农村人口以餐后血糖升高为主。经研究发现高IGT会增加转换为糖尿病的风险，还会导致动脉粥样硬化，甚至会增加糖尿病的死亡率[39，40,41]。甘肃省农村地区高IGT患病率，可能是甘肃省农村地区的饮食结构不合理，过度依赖主食，蔬菜、牛奶、水果进食较少有关。此次流调糖尿病的治疗率、知晓率、控制率，与1998年全国糖尿病筛查结果（知晓率33.3%、治疗率27.2%、控制率9.7%）[42]相比，治疗率（34.0%）、知晓率（29.8%）微高，但控制率（4.7%）相差较大。与2010年全国慢性病监19 测关于糖尿病专题的调查结果揭示：知晓率、治疗率、控制率（36.1%、33.4%、11.6%）[43]相比，本次流调中三率均低于此水平；同时也低于同时段东北农村的知晓率（44.0%）、治疗率（39.7%）、控制率（10.0%）、治疗者控制率（18.0%）[44]。糖尿病知晓率低可能与农村人口的普遍低教育状况相关。此次研究结果显示大专以下人群占89.6%，只上过小学或未上过学的人群占总人口的59.5%。纵观全省农村地区教育程度普遍偏低，糖尿病相关医疗知识匮乏，导致糖尿病的知晓困难。糖尿病的知晓率可作为糖尿病意识的一个衡量指标[45]，这说明农村人群的糖尿病意识相对薄弱。老年群体的知晓率较高，可能由于老年人群病程较长，大部分已经知道自己患病。农村人群的治疗率与控制率较低，可能因为甘肃省农村人口经济水平相对较低，医疗资源相对不足,农村人用药不合理，造成糖尿病的控制率不佳。甘肃省农村人口糖尿病患者胰岛素比例仅占18.2%，因此可能造成糖尿病患者的控制力差，治疗者也因为用药知识不了解，导致治疗者控制率也较差。在二元logistic回归模型分析得出，年龄是糖尿病和糖调节受损的共同危险因素，许多国内外流行病学研究结果都有报道[11,12,13,46,47]。此次研究中，得出男性是糖尿病和糖调节受损的危险因素，这与国内外研究结果报道相符[11,12,47,48,49]。很多研究结果表明[11,27,50]：家族史与糖尿病的发生有关，此次流调结果显示家族史人群糖尿病的患病率是无家族史人群的2.655倍。本次回归分析得出，吸烟是糖尿病的危险因素，许多研究结果也阐相同观点[50,51]。此次统计分析饮酒是糖调节受损的危险因素，有文献说明适度饮酒会降低糖尿病的发生[52,53,54,55]。但是受饮酒的种类、剂量、种类、个体差异，研究结果尚存在争议[56]。此次流调也揭示，低教育水平与糖调节受损发生有关。国外文献就报道，低教育水平能增加28%糖尿病的几率[50]。有文献报道[57]：增强糖尿病人群的健康说教，能提高病人依从性，改善糖尿病症状，从而减轻社会负担。此次流调回归分析揭示：BMI是糖尿病的危险因素，超重是糖调节受损的危险因素。这表明肥胖与糖尿病的发生有密不可分的关系，这与海内外的文献报道相符20 [27,47,51].。高血压有糖尿病和糖调节受损的发生都有很大关系，与国内外研究结果一致[11,27,45,47]。近年来研究表明高血压人群糖尿病患病率增加1.5倍[58]，糖尿病与高血压有着共同的遗传基础，通过胰岛素抵抗起作用[59]59。此次研究中，揭示高血脂的糖尿病的患病率是血脂正常人群的1.481倍。PETRO等研究表明高脂饮食能促使糖尿病的发生，许多文献还阐明，高脂血症使糖尿病的患病风险比血脂正常人群要高[11,27,50]。另外血脂代谢紊乱与糖尿病彼此又可相互参与，因果互绕[60]。以上就是甘肃省农村地域糖尿病的流行现状分析。本次流行病学调查中还存在很多局限性，比如样本抽样代表性问题，信息偏倚、回忆偏倚，未能区分1型与2型糖尿病，但此次基于人群的大型横断面调查研究基本上代表了甘肃省农村地区糖尿病的流行现状。此次流行病学调查为甘肃省农村糖尿病及糖调节受损的流行提供了相对准确的信息，为政府对农村地区糖尿病的防治政策提供了科学依据。但是农村地区整体医疗资源相对匮乏，经济水平较差，我们呼吁社会对农村地区糖尿病进行关注，针糖尿病及糖调节受损的危险因素进行针对性的防治；对有糖尿病高危因素的人群筛查，争取及早治疗并采取防治方案，整体性提高农村人口的生活质量。21 结论1.甘肃省农村地区糖尿病和糖调节受损粗患病率9.5%和16.3%，年龄标化后7.9%和15.5%。农村糖尿病的形势比较严峻，应加强糖尿病的宣传教育。2.甘肃省农村地区糖尿病的治疗率较高，知晓率、控制率较低，应加强农村人群糖尿病宣讲以及医疗资源的投入。3.吸烟、男性、经济发展水平、老年、高血压、家族史、高BMI、高血脂与糖尿病的危险因素；男性、低教育水平、老年、饮酒、超重、高血压是糖调节受损的危险因素。根据糖尿病及糖调节受损的危险因素进行针对性的预防及治疗。4.IGT的患病率远远高于空腹血糖受损，应该加强餐后血糖的监测与控制，预防或延缓发展为糖尿病。22 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综述农村地区糖尿病流行病学研究进展及防治策略引言糖尿病是由遗传和环境等多因素互相作用而诱发的高血糖状态的全身慢性疾病（WHO，1985）[1]。糖尿病表现的症状“三多一少”，常伴发多种并发症，严重威胁人类健康。近年来，由于经济的飞速提高、生活模式的改变、人均寿命的增加，糖尿病的患病人数激增，糖尿病呈爆发流行趋向[2]。澳大利亚Zimmet博士曾语：“糖尿病已成为全球性疾病”[3]。预计到本世纪二十年代中期糖尿病的患病人数达到3.8亿，十年后糖尿病的患病人数将超过5.92亿[4]。根据，联合国人口议题，2018年世界农村人口将达到35亿，糖尿病的患病率在逐年上升，这无疑给个体、家庭、社会带来极大的经济和健康负担。探讨农村地域糖尿病的流行状况，做出相应的防治策略尤为重要。一、农村地区糖尿病患病率的流行现状1.糖尿病患病率时间变化趋势糖尿病在全球范畴看，大部分国家地区，糖尿病的患病率都呈现随时间上升的趋势。印度地区农村糖尿病患病率近几年从1.9%增加3%-12%，2010年农村地区糖尿病患病率已达到13.2%[5]。2007年几内亚农村地区糖尿病患病率4.0%[6]，2012年加纳农村糖尿病患病率7.7%[7]，2013年加拿大Saskatchewan患病率为6.35%[8]，2013年尼日利亚北部Fulanis农村地区糖尿病患病率为3.0%[9]，2013年赞比亚农村糖尿病患病率为12.1%[10]，2014年孟加拉国农村地区糖尿病患病率8.3%[11]等国家，农村地区糖尿病的患病率都报道呈现随时间增长的趋势。我国自1980年来进行了多次大型流行病学调查，1980年农村糖尿病患病率从1.51%-5.59%不等[12]。1994年19省市全国21万人流行病学筛查得出：农村地区糖尿病患病率为1.21%，此时已看出农村区域糖尿病虽然患病率较低，但增29 长迅速[13]。2008年杨文英教授全国14省市16239人流行病学调查揭示：农村糖尿病患病率为8.2%[14]。2010年全国98658成人糖尿病筛查得出：农村糖尿病患病率为10.3%[15]。从1994到2010年，农村糖尿病增长了约7.5倍，同比增长751.24%。从这30多年的时间跨度来看，糖尿病随时间的增长，患病率逐步上升，近年来更是呈爆发增长模式。2.糖尿病患病率人群分布特征2.1.年龄变化趋势国内外很多研究得出，糖尿病的患病率随年龄增长有上升的趋势。糖尿病的发病趋势呈现中年人群开始明显上升，老年人群患病率最高[12,16,17]。加拿大农村糖尿病18-45岁患病率2.4%，65岁以上患病率15.7%[8]。我国2008年糖尿病筛查得出：20-39岁患病率为3.2%，40-59岁11.5%，60岁以上20.4%，总体看患病率呈逐步增长的趋势[14]。2010年流调结果：40岁下患病率<10.0%,40-59岁超过10.0%，60岁以上>20.0%；而60岁以上人口，患病率也泛起升高的趋势[15]。美国疾控与预防中心报告：30-39、40-49、50-59年龄组别成人患病率分别增加70%、40%、31%[18]。2010年北京怀柔区农村20-70岁患病率由0.7%到15.6%[19]。2014年宁波地区中老年农村流调，患病率从3.50%-13.44%，随年龄段增长[20]。2.2.性别差异海内外研究指出，糖尿病在农村地区的患病率在性别方面不同。国外文献报道，埃塞俄比亚农村35岁以上糖尿病筛查结果：男性45-54岁阶段患病率高于女性，其余年龄段则相反。总体来说女性患病率2.6%高于男性1.7%[21]。而加拿大农村地区报道的是，男性患病率10.0%高于女性8.1%[8]。印度农村同样男性患病率高于女性[5]。国内2008年全国筛查显示：农村男性患病率8.9%高于女性7.7%[14]。昆明农村地区患病率，男性3.55%高于女性2.61%[22]。北京、河南患病率结果女性高于男性[19,23]，浙江是男性高于女性[24]，东北区域患病率男女差异不存在统计方面意义[25]。30 2.3.种族与民族差异糖尿病在不同的民族和种族的患病率是有差别的。其中患病率最高的是美国的比马印第安人，30-64岁患病率高达40%-50%[26]，最低的爱斯基摩人（2%）[18]。墨西哥裔美国人患病率是白色人种的3-5倍[27]。美国黑人老年人群患病率为26.4%，而白人为17.9%[26]。美国ARIC经过9年随访研究，揭示在相同情况下美国黑人T2DM发病风险男性和女性分别是美国白人的2.4倍和1.5倍，均具有显著性差异[28]。美国国家健康调查（1997-2008）结果：在校正一些因素后，T2DM患病率在亚裔美国人高于非西班牙裔白人[29]。我国糖尿病在各民族的患病率中，回族患病率最高，汉族与其它少数民族差不多[30]。国内也有一些文献报道各民族之间患病率存在差异。西北农村宁夏地区回族患病率5.8%、汉族3.1%，回族高于汉族[31]。甘肃省东乡族血糖明显高于汉族、回族[32]。新疆汉族患病率高于维吾尔族[33]。2.4.职业差异有一些大样本的研究表明，职业因素与糖尿病患病率相关。从事轻度体力劳动者患病率高于中、重度体力劳动者，而且糖耐量异常也高[34]。广东省糖尿病流调数据揭示，糖尿病患病风险与低运动量有关[35]。云南省对公务人员和工人两组人群进行分析，得出公务人员组糖尿病、高血压、高血脂患病率均高于工人组[36]。分析职业与糖尿病患病率关系时受很多因素的影响，但许多研究得出糖尿病在做家务、脑力、离退休人群中患病率较高，农民较低，这可能与经济发展水平、劳动强度、生活方式等因素有密切联系[37]。2.5.经济水平差异在发达国家，经济水平较差的人群中患病率较高，可能是受教育程度低、医疗保障差、健康意识低；在发展中国家则相反，这可能与较少体力活动、饮食习惯西化有关[37]。国内研究呈现不同的结果。甘肃省农村筛查结果，经济水平较高的人群患病率较高。辽宁农村也是相同情况，年收入>20000元患病率10.1%，少于5000-20000元是10.6%，<5000元为12.0%[38]。31 3.糖尿病患病率的空间分布特征3.1.不同国家、地区患病率差异糖尿病患病率总体来看，发达国家患病率高于经济相对落后国家。在发展中国家中生活方式西化的患病率较高，而生活方式相对传统的国家较低[39]。全球患病率的巅峰之处的是欧洲北部的芬兰和南部的撒丁岛。其次是欧美，最低的是亚洲、非洲、拉丁美洲。2014年欧洲糖尿病研究学会，翁建平教授在“亚洲T2DM人群之流行特征”报告指出：过去30年间，欧美国家患病率逐渐平缓，但是亚洲国家糖尿病患病率急剧上升，已达到流行状态[40]。中国2010年最新流调结果显示：农村病患病率10.3%[15]，2013年印度筛查揭示：农村地区患病率已达到13.2%[5]。在发展中国家，经济水平与患病率趋势一致；可能与经济的发展、生活方式的西化有关。3.2.地理位置南北、东西差异总体来看，我国患病率伴随维度升高而增长。北方的患病率广泛高于南方。1997-1998年我国12个地区中老年患病率调查，北方农村患病率，北京11.9%、大连6.2%、哈尔滨7.8%，南方农村地区患病率长沙4.5%。成都3.3%、遵义0.5%[41]。北方农村患病率高于南方。东部地区农村大连、哈尔滨、北京等地市患病率高于西部兰州2.8%、西安2.4%。近年来各地区流调也显示相同的趋势，北方农村糖尿病患病率辽宁10.6%、北京7.96%、青岛10.31%，南方昆明4.01%、浙江省5.19%[42]等。西部地区甘肃农村患病率7.9%、银川3.3%[43]、青海4.57%[44]。二、农村地区糖尿病危险因素研究现状1.遗传因素1.1.家族史全球很多研究证实，糖尿病的发生存在遗传倾向和家族聚集性。欧洲的一项为期22.5年的前瞻性研究证明[45]，父亲或母亲患糖尿病，子女患病风险分别为1.41和2.51倍；若父母双方都有糖尿病，孩子患病风险为3.96倍。一级亲属人群患有糖尿病是无家族史人群的3-10倍[46]。国外关于农村地区糖尿病流行病学研32 究，指出家族史是糖尿病发生的高危因素[8,21]。国内几次的大型流行病学调查，也得出家族史使糖尿病的患病风险增加[14,15]。1.2.基因糖尿病的发生机制，证实为多基因的联合相互作用。近年来，随着分子生物学分子流行病学的发展，关于诱发糖尿病的易感基因和染色体位点逐渐被发现。国内研究指出，线粒体基因tRNA（UUR)mt3243A-G突变者是糖尿病的高危人群，易进展为IGT或DM，其临床表现呈一定的异质性[47]。Pax6基因的Arg67Arg与Thr166Thr突变可能影响胰岛素基因的转录,导致胰岛素分泌减少所致的糖代谢异常,与早发T2DM以及IGR的发生和演变有关[48]。也有研究揭示，ST2基因rs10515922很大几率是汉族人口糖尿病患病的独立保护基因[49]。许多研究对遗传基因、遗传方式进行探索，但是结果众说纷纭。关于糖尿病的遗传异质性，待进一步深入研究。2.年龄与性别研究指出，年龄增长是诱发糖尿病的独立危险因素[50]。国外许多关于农村流行病学报道，揭示年龄是其发病的危险因素，而且其患病率随年龄的增加出现上升的趋势[5,8,21]。年龄使糖尿病的患病几率增加，尤其老年群体其患病率约为整个人群的3-7倍[51]。增龄增加糖尿病患病的机理，可能是伴随年龄增长，肌肉组织减少，体力活动下降，饮食中高脂肪、高热量、低纤维素食物比例大，老年人群糖耐量减退[52,53]。上海1987-1988年老年人死亡统计表明，糖尿病已成为一个重要的死亡原因，因此应该加强老年人群的血糖控制率。纵观海内外趋势，糖尿病的发生有逐渐年轻化的趋向，所以应当加强青年人群的宣传教育。糖尿病患病率性别差异，各研究报道不一致[5,8,14,21]。但国内农村大部分患病率流调结果，男性高于女性。这可能与国内特殊的经济、文化背景有关。在国内，特别是农村地区，男性担负起抚养家庭的重担，再加上农村男性吸烟饮酒等不良嗜好。再者，男性内脏脂肪比例高于女性，而皮下脂肪比例相对女性来说较低，有研究报道此类型肥胖更易诱发IR[54]。所以，农村地区糖尿病的患病33 率总体男性高于女性。在老年人群中报道，一般女性患病率高于男性，可能与老年女性寿命长于男性，腹型肥胖高于男性，胰岛素抵抗相对严重有关。3.体质因素3.1.超重与肥胖海内外很多横向或纵向研究揭示，肥胖尤其是腹型肥胖与其发生有关。Perry等对英国七千多例中年男性人群进行随访平十多年的研究中证实，BMI是T2DM主要高危因素(RR=11.6)[55]。国外文献埃塞俄比亚、尼日利亚农村流调中都证明肥胖或BMI是糖尿病的危险因素。国内文献就报道[56]：BMI、WC和WHR与糖尿病患病密切相关。肥胖使其患病风险增加，并且与肥胖程度成正比。宁光教授指出：肥胖者体内瘦素增加、脂联素降低、游离脂肪酸(FFA)增加、白介素-18(IL-18)、胰岛素抵抗素(IR)增加，引起了更为严重的IR[57]。3.2.出生体重许多的研究表明，出生体重与糖尿病的发生密切相关。Yada等[58]将足月新生儿分为3组：低体重组(<2.5kg)、正常体重组(2.5-3.5kg)、高体重组(>3.5kg)，探究其与胰岛素及C肽、血糖的关系，结果发现高.低出生体重儿均有较高的胰岛素水平和FPG，呈现一定程度的IR，提示胎儿期宫内摄取养分与新生儿期IR相关。高体重新生儿可能与母亲妊娠期糖尿病有关，低体重新生儿可能因为宫内营养不良引起胰腺发育时期收到不可逆损伤。4.生活方式因素4.1.体力活动不足全世界许多研究表明，体力活动不够会增添糖尿病的患病率。文献报道，增加运动不仅会降低糖尿病的患病率[59,60]，而且会降低胰岛素用量，增加胰岛素的敏感性[38]。体力活动能降低其患病的原因可能是，运动能增加机体代谢率，还能增加胰岛素敏感性，降低IR；此外交感神经兴奋降低IR，调节神经系统的稳定性和平衡力，使运动后儿茶酚胺合成降低，增强肌糖原合成及葡萄糖-6-磷酸的转化，从而降低血糖[39]。近年来，由于农村城镇化进程、农业机械化，农村34 人群的体力活动明显减少，所以患病率呈现明显升高的趋势。4.2.吸烟、饮酒海内外多次大型流调揭示，吸烟能增加糖尿病患病风险。Pimm等在美国做的前瞻性队列研究揭示，吸烟（每日25支以上）是其危险因素（RR=1.94）[61]。我国，富振英[62]等人的研究指出，男性人群中吸烟指数130以上的危险系数是130以下的1.37倍，并且患病率与吸烟指数呈正比。吸烟是诱发糖尿病的重要因素，但其发病机制不确切。有研究指出吸烟会加重胰岛素抵抗，吸烟可增加血清细胞粘附分子(CAM)，参与血管细胞内皮损伤和功能异常，增强细胞的氧化应激，而CAM和氧化应激在其并发症中施展至关重要的促进作用[63]。饮酒对糖尿病的影响，许多研究报道有偏差。既往许多流调查显示，饮酒是其高危因素，但也有研究指出，适度饮酒会降低其患病率[64,65,66,67]，可能认为饮酒会提高胰岛素敏感性,增强血糖控制水平，降低动脉粥样硬化等[66,67,68,69]。4.3.饮食习惯有关膳食与糖尿病的关系并没与确切的定论，但海内外许多研究证明，糖尿病与高脂肪饮食、低膳食纤维、低碳水化合物、高血糖负荷及不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸低比例有关[70]。美国一项为期6年的纵向研究发现谷类纤维摄入能减少T2DM的患病风险[71]。国内研究报道：嗜甜食与高脂饮食是其发生的独立危险因素[72]72。5.社会因素5.1.文化程度有些研究指出，受教育较低，尤其是欠发达国家，会增加糖尿病患病率。可能是教育较低人群，糖尿病认知较少，意识比较欠缺。再者，此类人群社会经济状况相对较差，糖尿病的防治及自我保健跟不上，在血糖控制方面就会表现相对较差，可能诱发更多糖调节受损人群转化为糖尿病。5.2.社会经济状况35 国外文献报道，社会低经济水平与不良身体健康状况、心血管病、糖尿病患病率的增加以及高死亡率密切相关[73]。在国内农村地区，文化程度普遍偏低，经济水平较好人群，糖尿病的意识并没有跟上经济水平，西化的生活方式、较低的劳动量、高脂饮食等因素导致了糖尿病患病率的高发。6.生理状态与疾病6.1.妊娠国外的一项纵向研究指出[74]，妊娠糖尿病（GDM）妇女产后3个月到半年后患病风险为5%，5年后增加到47%；有此病史的人群中有40%的人发生T2DM。GDM发生机制可能是，怀孕中晚期抗胰岛素物质增加，而因为身体极限，不能分泌过多胰岛素，导致血糖过高，从而诱发GDM[75]。6.2.糖耐量减退与空腹血糖受损IGT与IFG作为糖代谢紊乱的一种状态，有很大的风险转化为糖尿病。在中国糖尿病前期大部分以IGT为主。文献报道，IGT会有70%风险转化为糖尿病。ChenKT等[76]在台湾进行的随访研究发现，IGT是T2DM的危险因素（OR=4.4）。而且老年糖尿病和IGT患者，心血管的死亡率高于正常糖代谢群体[77]。所以要积极控制糖尿病前期，预防糖尿病。6.3.高血压海内外很多研究证明，高血压是诱发糖尿病极其重要的因素。美国糖尿病协会，揭示高血压是诱发糖尿病的危险因素[78]。研究表明，收缩压与舒张压升高都与糖尿病患病有紧密关系[79]，尤其是搜索呀升高时糖尿病及其他慢性病的重要危险因素[80]。有关数据显示，高血压人群是血压正常人群患病风险的2.5倍[81]。近年来，研究指出糖尿病与高血压有共同的遗传基础，发病都为胰岛素抵抗，但机制尚不清楚[82]。临床结果也呈现这一趋势，高血压人群血压控制良好，血糖也会下降。6.4.高脂血症全球许多大型流调数据结果揭示，高脂血症是糖尿病的危险因素[14,35,83]。36 许多研究表明，糖尿病人群或在IGT阶段就呈现严重的脂代谢紊乱情况。杨文英教授对非糖尿病者进行的前瞻性研究，结果显示高甘油三酯人群糖尿病发病率是血脂正常人群的2.3倍[84]。国内研究指出[85]：血脂异常人群糖尿病患病率明显增高，且随年龄呈线性增长趋势。血脂异常合并糖代谢紊乱时，总体、局部体脂进一步增多，而且血脂异常患者存在显著的IR，出现糖代谢紊乱时，IR程度会更加严重。唐宽晓对住院糖尿病人进行观察，超过50%人患有脂代谢异常，以高TG和HDL-C为特征，并且随血糖控制不良而逐渐明显[86]。有研究报道，糖尿病血脂异常并发胰岛素抵抗机制，有可能是因为肌肉组织胰岛素利用障碍，致使脂肪组织释放的脂肪酸在肝脏中合成VLDL、TG、TC。糖尿病和血脂代谢异常互为危险因素[87]，血脂代谢异常可引发糖尿病，糖尿病有可致使血脂代谢紊乱。7.社会心理因素随着社会的发展，医学模式的转变，糖尿病相关心理问题也逐渐引起大家的注意。研究报告指出，承受巨大的心理压力及心理应激时，身体可以通过下丘脑释放某些神经递质，诱发糖耐量异常或直接激发为糖尿病，但尚未确定会导致永久性糖尿病[88]。英国追踪了45.8月6111人50岁以上人群的队列研究得出，抑郁能增加中老年人新发糖尿病的风险（HR=1.62）[89]。Gil研究阐述，在中年人群T2DM女性人群中抑郁发病率较高[90]。血糖控制不理想、高龄与糖尿病诱发抑郁有密切联系[91]。但是关于抑郁是否可诱发糖尿病，目前还没有大样本的前瞻性研究证明，抗抑郁治疗能降低糖尿病的发病率。也没有研究报道引发抑郁症变化的生物因素可以引起糖尿病的生物学改变，因此还有待于前瞻性研究来探讨其中的关系。8.微量元素糖尿病的起因，除了遗传和环境因素外还涉及到诸多方面的影响。目前研究表明，糖代谢紊乱与微量元素有关。微量元素能影响胰岛素的合成及生物活性。而胰岛素分泌异常也会打破微量元素在体内的平衡状态。现在许多研究得出的相对一致的结论为：铬、锌、硒等微量元素在糖尿病人群中的含量降低。文献报道37 [92]，缺锌会摧毁胰岛素的稳定性；铬能强化胰岛素作用；缺镁增加IR，补镁则能改善胰岛B细胞功能。微量元素主要靠外界供给，多吃粗粮，少食精加工产品，注重饮食多样化。9.其他因素糖尿病是多因素引发的代谢性疾病。除上述危险因素外，文献报道还有其他因素也与糖尿病有密切联系。现代社会，动物饮食所占的比例越来愈大，导致尿酸含量上升。有文献报道，提示尿酸代谢异常与糖尿病的发生有密切关系[93]。Niskanen等阐述，在随访4.1年的研究中，血尿酸高者发生T2DM的风险增加2倍（RR=1.87,95%CI1.07-3.26）[94]。机制可能为:血尿酸长期堆积于胰岛，导致胰腺B细胞受损，引发糖尿病。据Rana-JS等[93]在美国一项前瞻性研究，提示COPD也是T2DM的危险因素之一（RR=1.8）。也有研究指出饮茶能降低体内胆固醇，拉低血糖值，预防糖尿病并发症。红茶、绿茶和乌龙茶都增强胰岛素分泌的作用，延缓小肠对葡萄糖的吸收，降低餐后血糖值，尤其绿茶还改善并加强强胰岛素的敏感性[95]。三、农村地区糖尿病防治策略和措施1.防治策略糖尿病作为慢性病，其并发症将患者的生活质量大打折扣。2005年我国农村人口糖尿病死亡损失寿命年（YLLs）为87.96/10万，而且YLLs随年龄的上升而上涨[96]。糖尿病不仅困扰患者的身心健康，而且造成了巨大的社会负担。根据美国2007年糖尿病的总负担为174亿美元，包括116亿的直接经济支出还有58亿降低劳动力的疾病负担[97]。自1993-2007年我国用于糖尿病的治疗费用逐步增长，卫生费用从1993年的22.16亿元到2007年的2000亿元，卫生费占比也从1.96%上升到18.2%[98]。以此可以看出糖尿病造成的经济负担之重，医疗费用增长之迅猛。糖尿病患病率总体来看低于城市，但是糖调节受损的患病率高于城市。这就预示着农村地区糖尿病的发展趋势不容乐观。因此做好农村地区糖尿病的防治就至关重要。38 1.1.全人群我国农村地区经济水平普遍较低，教育水平更是相对较低，文盲或小学水平占比较高。农村人群对糖尿病的知识相对欠缺，意识薄弱。有文献报道，糖尿病在文化程度较高人群，糖调节受损的患病率较低，糖尿病患者血糖控制较好[99]。所以提高农村人群的文化程度可以很好的预防糖尿病，但是提高农村地区教育水平是个比较漫长和重大的工程，但是糖尿病人的教育短期可以取得很好的成果。研究证明,健康能提高驾驭群众掌握糖尿病知识，有利于提高患者的自我管理能力，有利于提高患者的应对能力，提高患者的依从性[100]。1.2.高危人群对糖尿病的危险因素，进行针对性的预防。对40岁以上人群、高血压、高血脂、肥胖、低体力运动、家族史、分娩巨大儿人群，进行血糖的监测；对于糖调节受损的人群应给与糖尿病相关教育，进行饮食、运动治疗，使血糖保持在稳定而又不继续上升的状态。对高危人群针对性的传播糖尿病知识及传授正确血糖监测的方法，建立真正健康的生活方式。1.3.重点人群老年人群作为糖尿病的高发人群，常合并多种并发症。而且老年患者起病不明显，症状常不典型。老年糖尿病由于起病较长，多种并发症往往可累计全身，包括心、脑、肾、神经、视网膜、皮肤和足，严重影响健康和生命。因此做好老年患者的教育以及按时血糖测量，刻不容缓。随着经济的发展，生活方式的转变，无论是在国内，还是国外，糖尿病的发生有逐渐年轻化的趋向。因此加强青少年的关于糖尿病的健康教育，肥胖儿减重、合理饮食，对降低农村糖尿病的发生率是至关重要的。2.防治措施2.1.一级预防从糖尿病因及危险因素入手，针对性的采取预防。加大糖尿病的宣传教育，在农村各级医院和社区开展门诊检查，组织相关培训对高危患者进行筛查，尽可39 能使阻止高危人群转变为糖尿病，或者放慢其发生的进程。对于糖尿病的遗传、环境行为因素，可通过积极地生活方式、健康合理的饮食，加强锻炼来预防糖尿病的发生。对于糖尿病高危因素人群，可通过积极控制血压、血脂，肥胖者减轻体重，糖调节受损者定期检测血糖控制。因此，希望政府制定相关政策，普宣糖尿病知识，从源头遏制糖尿病。2.2.二级预防对于已知患者，这一阶段主要是为了预防并发症及脏器损害。这一阶段还是应该加强糖尿病的宣讲，从饮食、运动、药物各方面给予指导。糖尿病患者的治疗应进行个体治疗的方案，根据具体情况进行相应的治疗。加强有关部门的协助，减轻患者的经济负担。对于并发症应做好尽早筛查，群面治疗，使糖尿病患者得到更好的教育、管理、治疗。希望政府增加医疗资源的投入并合理分配，减轻农村人群的经济和社会负担。2.3.三级预防文献报道，糖尿病会增加人群的死亡率和致残率。三级预防的目的就是降低农村人群的死亡率和致残率，提高患者的生命质量，延长寿命。这一阶段。进一步对患者进行教育，明确治疗的具体方法；配合一生的治疗，是血糖降到理想水平；对于加紧或延缓糖尿病病程的因素要有相对了解；对糖尿病的并发症做到早诊断、早治疗，避免病情恶化，提高生存质量。40 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致谢时间转瞬即逝，一眨眼三年很快就过去了。在研究生毕业即将引来毕业之际，我想发自肺腑的表达我的感谢！首先，我要感谢我的导师刘静教授。成为老师的学生让我感到无限荣幸，这对于我来是何等荣耀的事。导师精湛的医术，高尚的品德、严谨的作风我已不让我敬佩与感动。三年来与导师接触的每一天，无不为之感动；在每个跟随导师学习的时刻，我都受益匪浅。感谢导师三年来对我的细心地教导与栽培，让我不断进步，不断完善自我。本课题是在导师刘静教授悉心指导下完成的，从课题的设计到方案的实施以至于最后论文的撰写。在这里边的每一步导师都倾注了大量的心血，导师的教导给与我人生道路上很多启发。在平时生活中，导师也给予了我无微不至的关心，无论学习还是生活上的困难，导师都是尽心尽力帮助和我们一一克服。导师用切身行动教导我们坚毅、果敢、努力向前！导师的谆谆教诲让我永生铭记！感谢在本次流调过程中给与帮助的同行们，同时感谢在此次流调中给于配合的村民，他们朴实亲切的言语和行动给了我们很多温暖人心的力量。正是大家共同的努力，才得到了甘肃省农村地区糖尿病流行病学相对准确可靠的数据，为甘肃省农村地区糖尿病患病率填补空白。在我三年的学习生活中，衷心感谢权金星主任、周淑红主任、王金羊主任、许衍甲老师对我专业知识的传授和学习上的教导。感谢我亲爱的师兄师姐师妹们，是你们的帮助与鼓励让我拥有师长和兄弟姐妹般的温暖与力量。感谢张琦师兄，黄文辉师兄、刘佳师姐，刘菊香师姐、牛瑞兰师姐，安思芹师姐、王云芳师姐、张伟欣师姐、郝丽师姐、冯婧师姐、李懋师姐等，正是你们的真诚帮助，课题的设计、数据的录入、统计等研究工作才能顺利进展！衷心感谢我的同学刘艺丹，李东慧，孙威风，樊成伟，三年我们一起度过了非常美好的时光，这将是我一生中最弥足珍贵的回忆！在三年的学习生活中的互帮互助，让我们结下了深厚的友谊，愿我们友谊长存！感谢家人对我的关心、爱护，让我学会了爱与感恩；他们默默的付出是我努50 力向前的精神支柱！最后感谢在百忙之中能来参加我论文评审和答辩的各位专家和教授，对您们的辛勤劳动致以崇高的敬意和深深的感谢！51 在学期间的研究成果一、发表论文1.贾新新,刘静，张琦，刘佳.甘肃省临夏地区高血压流行病学调查及相关危险因素分析.2014.中华医学会糖尿病学分会第十八次全国学术会议.2.张国民，贾新新,张琦，刘佳，刘静.甘肃省庆阳地区糖尿病流行病学调查及危险因素分析.2014.中华医学会糖尿病学分会第十八次全国学术会议.3.贾新新,刘静，张琦，刘佳.甘肃农村地区糖尿病患病率调查及相关危险因素分析.2015.中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议.二、参与课题1.参与甘肃省重大疾病研究课题《甘肃省糖尿病流行病学调查及防治对策研究》52 个人简历一般情况：姓名贾新新性别女年龄26岁政治面貌共青团员民族汉族籍贯山东济宁市学习与工作经历：2008.9-2013.7济宁医学院学士学位临床医学2013.9-2016.6宁夏医科大学硕士学位内科学53
