内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究

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单位代码：10680分类号：R271.19学号：2013YN048密级：硕士学位论文内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究EffectofNeiyiXiaozhengDecoctiononAdenomyosisoftheUterusbyUltrasoundObservation教学单位临床医学院研究生姓名阮燕学科、专业中西医结合临床研究方向中西医结合临床妇科学位类型学术学位指导教师金凤丽二○一八年六月 同等学力申请硕士学位论文硕士学位论文内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究EffectofNeiyiXiaozhengDecoctiononAdenomyosisoftheUterusbyUltrasoundObservation申请人姓名阮燕学科、专业中西医结合临床研究方向中西医结合临床妇科申请学位类型学术学位指导教师金凤丽完成日期二○一八年六月 云南中医学院学位论文独创性声明本人郑重声明，：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标注并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名；薇日期：办／ｊ年ｊ月Ｉ丨日云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权云南中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存或汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名：日期：年£月ｄ日８年学位论文导师签名：闩期：Ｍ／月Ｈ曰“”本人及导师同意将论文提交至擂毕大学中国学术期刊（光盘版）电子社进行电，，子和网络出版，并编入ＣＮＫＩ系列数据库传播本学位论文的全部或部分内转同意按《中国优秀博硕士学位论文爸全文数据库出版章程》规定享受相关权益学位论文作者签名：日期：上年Ｓ月丨丨曰学位论文导师签☆名：日期：年／月曰 目录摘要……...................................................................................................................1Abstract…...................................................................................................................2英文缩略词...............................................................................................................4引言…….....................................................................................................................5第一部分临床研究.................................................................................................7（一）临床研究…….................................................................................................7（二）研究结果……...............................................................................................12（三）讨论与分析...................................................................................................25（四）结论…….......................................................................................................34（五）参考文献1...................................................................................................35第二部分文献综述...............................................................................................41（一）文献综述......................................................................................................41（二）参考文献2…................................................................................................49附表……...................................................................................................................54攻读学位期间发表文章情况…...............................................................................55致谢……...................................................................................................................56 中文摘要中文摘要内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究研究生：阮燕导师：金凤丽（云南中医学院云南昆明650011）目的：本课题运用腔内超声观察内异消癥汤治疗气虚血瘀型子宫腺肌病前、后影像学（子宫大小、病灶大小；子宫动脉收缩期峰值血流流速、舒张末期血流流速、阻力指数、搏动指数）的变化。分析内异消癥汤对气虚血瘀型子宫腺肌病患者病灶及子宫动脉血流动力学的影响，用现代影像学的检测手段，客观评价名医经验方治疗妇科疑难病的疗效。方法：将符合纳入标准的53例气虚血瘀型子宫腺肌病患者，于治疗前、服用内异消癥汤治疗1月后、2月后分别进行腔内超声检查，观测子宫大小、病灶大小及双侧子宫动脉收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期血流速度（EDV）、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)的变化。采用SPSS20.0进行结果统计和分析。结果：53例气虚血瘀型子宫腺肌病患者，服用内异消癥汤治疗2月后，病灶大小、子宫体积较治疗前缩小，有显著统计学差异（P<0.01）。弥漫型和前后壁型子宫动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张期峰值流速（EDV）较治疗前增高(P<0.01)，阻力指数（RI）,搏动指数（PI）较治疗前降低(P<0.01),差异有统计学意义。局灶型子宫动脉PSV、EDV、RI、PI较治疗前变化不明显(P>0.05)。结论：内异消癥汤对气虚血瘀型子宫腺肌病的影响在超声上表现为：病灶缩小，子宫体积缩小；弥漫型子宫和前/后壁型子宫的子宫动脉PSV、EDV升高，RI、PI降低。关键词：内异消癥汤子宫腺肌病子宫动脉1 英文摘要AbstractEffectofNeiyiXiaozhengDecoctiononAdenomyosisoftheUterusbyUltrasoundObservationGraduatestudent:RuanYanInstructor:JinFengli(YunnanCollegeofTraditionalChineseMedicine,Kunming,Yunnan650011,China)Objective：Inthisstudy,intraocularultrasonographywasusedtoobservetheeffectsofNeiYiXiaoZhengDecoctioninthetreatmentofqideficiencyandbloodstasistypeadenomyosisbeforeandafterimaging(uterussize,sizeofthelesions;uterinearterysystolicpeakvelocity,diastolicpeakvelocity,resistanceindex,andpulsatilityindex)Thechange.Throughthecomparisonofpre-treatmentandpost-treatmenttests,wefurtherexploredtheeffectofNeiyiXiaozhengDecoctiononthehemodynamicsofthelesionsanduterinearteriesinpatientswithqideficiencyandbloodstasistypeadenomyosis,andusedmodernmedicaltestingmethodstomonitorthetreatmentofgynecologicalintractablediseaseswithtraditionalChinesemedicine.Objectiveefficacy.Method：Fifty-threepatientswithqi-deficiencyandblood-stasistypeadenomyosiswhomettheinclusioncriteriawereexaminedbyendoluminalultrasoundbeforeandaftertreatmentforonemonthortwomonthsaftertreatment.Theuterinesize,lesionsizeanddoubleSideuterinearterysystolicpeakvelocity(PSV),diastolicpeakvelocity(EDV),pulsatilityindex(PI),resistanceindex(RI)changes.UsingSPSS20.0forResultsStatisticsandAnalysis.Results：In53patientswithqi-deficiencyandblood-stasistypeadenomyosis,thesizeofthelesionandthevolumeoftheuterusdecreasedaftertreatmentwithNeiYiXiaoDeTangcomparedwiththatbeforetreatment.Therewasastatisticallysignificantdifference(P<0.01).ThepeaksystolicvelocityPSV)anddiastolicpeakvelocity(EDV)ofdiffuseandanteriorandposterioruterinearterieswerehigherthanbefore2 内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究treatment(P<0.01).Theresistanceindex(RI)andpulsatilityindex(PI)werelowerthanbeforetreatment(P<0.05),thedifferencewasstatisticallysignificant.ThechangesofPSV,EDV,RIandPIinfocaluterinearterywerenotsignificantbeforetreatment(P>0.05).Conclusion：ThetreatmentofqideficiencyandbloodstasistypeadenomyosiswithNeiyiXiaozhengDecoctioncanpromotetheshrinkingofthelesionsandtheshrinkingoftheuterinevolume.TheuterinearteryPSVandEDVofthediffuseuterusandtheanterior/posteriorwalluterusincrease,andtheRIandPIdecrease..Keywords：NeiYiXiaoDecoction；Adenomyosis；Uterineartery3 英文缩略词英文缩略词英文缩写英文全称中文全称AMAdenomyosis子宫腺肌病PSVPeakSystolicVelocity收缩期峰值血流速度EDVEndDiastolicVelocity舒张末期血流速度RIBloodResistantIndex阻力指数PIBloodPulsatilityIndex搏动指数MRIMagneticResonanceImaging核磁共振成像4 引言引言[1]子宫腺肌病（adenomyosisAM是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层生[2]长，引起痛经、月经过多等症状的疾病，又称为内在性子宫内膜异位症。其发病机制复杂多样。现代医学认为：血管生成，子宫内膜向肌层侵袭生长，雌激素受体ER-代的高表达和孕激素受体PR的低表达，细胞免疫和体液免疫功能失调，子宫内膜的慢性炎症以及子宫内膜合成前列腺素增加等与子宫腺肌病发病及临[3-14]床表现有关。子宫腺肌病常发生在育龄妇女，症状多表现为进行性痛经、月经量增多、经[15]期延长，部分患者可导致不孕，约30%患者无症状。有报道，子宫内膜异位症[16]引起不孕症的妇女约占疾病总数的25%-35%。痛经是腺肌病患者主要的特征性[17]症状，文献报道AM痛经发生率达64.8-77.8%,而盆腔子宫内膜异位症的痛经[18]率明显低于子宫腺肌病。目前激素治疗、手术治疗（子宫切除术、子宫动脉栓塞术等）仍是现代医学治疗子宫腺肌病的重要手段。但生育年龄的患者若切除子宫，不但失去生育能力，而且会在心理上产生不良影响，降低生活质量。子宫动[19][20]脉栓塞治疗也存在栓塞后综合征、卵巢功能早衰、盆腔脏器误栓的风险。因此对于子宫腺肌病的保守治疗，可能更容易让患者接受。中医无“子宫腺肌病”病名，根据其临床表现，属中医的“痛经”、“癥瘕”[21][22-30]和“月经前后诸证”的范畴。血瘀是所有病因病机的基础。子宫腺肌病与[21]子宫内膜异位症病因病机相似，均属“瘀血滞留”为患。因此中医药治疗从祛瘀角度进行治疗，方法多样，中医辨证论治、中药周期疗法、中医药专方验方治疗、中医药内服外敷、针灸治疗等，各具特色，在缓解痛经、消癥散结、调经助[30-32]孕、改善症状等方面都取得了不同程度的疗效，且远期疗效较好，副作用小。课题指导老师金凤丽教授师承全国名誉名中医、云南省名中医易修珍教授，多年来运用易修珍教授经验方“内异消癥汤”（由黄芪、当归、白术、茯苓、莪术、牡蛎、水蛭、藁本等组成，具有益气扶正、活血化瘀、止痛消癥的功效），治疗盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病，临床收效显著，并已完成内异消癥汤治[33-38]疗盆腔子宫内膜异位症临床及相关实验研究。验证了“内异消癥汤”对气虚血瘀型子宫腺肌病在缓解疼痛、局限病灶、改善中医证候、降低CA125、促进生殖等方面都有显著性疗效。5 内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究经阴道（直肠）超声检查作为子宫腺肌病诊断的有效辅助手段，具有检查方[2、39-41]便快捷，费用低、易被患者接受、准确性及诊断率高等特点，已经广泛运[42]用于临床。超声可以比较清晰的观察到子宫及病灶的具体表现，进而明确诊断，据病灶累及范围准确分型，观察子宫及病灶在治疗前后发生的变化，还可以观察[43]子宫动脉血流动力学在治疗前后发生的变化。袁平，唐新良的研究中，阐述了子宫动脉的血流变化，能在一定程度上反映出子宫组织的病变情况，子宫动脉血[44-47]流动力学参数在不同病变中存在差异。相关报道也证实了子宫腺肌病患者经过药物（米非司酮、针药结合）治疗后，子宫大小、病灶大小及子宫动脉血流动力学（PSV、RI、PI）会发生变化，因此，利用子宫动脉血流动力学信息评估药物对病变的影响也为一种较为有效的手段。对于子宫腺肌病治疗前后，通过超声观察子宫、病灶大小及子宫动脉血流动力学发生的变化，有助于临床获取较多疗效评估信息。以往对于内异消癥汤治疗气虚血瘀型子宫腺肌病的临床疗效的评价多采用患者自觉症状及评分法得出，也采取检测激素及抗体水平变化进行。本课题则从另一个角度对内异消癥汤治疗气虚血瘀型子宫腺肌病的局部病灶的相关指标的影响进行观察，即通过超声观察气虚血瘀型子宫腺肌病患者服用“内异消癥汤”治疗前、后，子宫腺肌病病灶大小的改变及子宫动脉的血流动力学改变(流速、阻力指数、搏动指数)情况，希望通过本课题的研究进一步探明内异消癥汤对气虚血瘀型子宫腺肌病患者病灶及子宫的影响，给中医药治疗子宫腺肌病后的临床疗效评价提供循证医学依据及更多有用的参考信息。6 临床研究第一部分临床研究一、研究目的通过腔内超声观察内异消癥汤治疗气虚血瘀型子宫腺肌病前、后影像学（子宫大小、病灶大小；子宫动脉收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度、阻力指数、搏动指数）的变化，通过治疗前后的对比，进一步探明内异消癥汤对气虚血瘀型子宫腺肌病患者病灶及子宫局部的影响。二、研究对象(一)病例来源选自2016年12月—2017年12月，云南省中医医院（云南中医学院第一附属医院）妇科门诊诊断为气虚血瘀型子宫腺肌病，连续服用内异消癥汤治疗2个月的68例患者进行观察。(二)诊断标准[1]1.西医临床诊断标准：参考《妇产科学》子宫腺肌病诊断标准确诊:（1）典型的进行性痛经、月经过多、不孕病史；（2）妇科检查子宫均匀性增大或局限性隆起、质硬且有压痛；（3）超声检查提示子宫腺肌病；（4）血检测CA125增高；（5）盆腔核磁共振（MRI）检查提示子宫腺肌病；（6）腹腔镜检查提示子宫腺肌病。以上诊断（1）、（2）、（3）必备，其中（1）的三个症状具备两个，即可诊断为子宫腺肌病。[2]2.腔内超声诊断标准：根据《妇产科超声诊断学》诊断标准：根据病灶的分布和回声特征。分为弥漫型、前/后壁型和局灶型。（1）弥漫型：子宫呈球形增大，三径之和常大于15cm，宫腔线居中，肌层回声普遍增强，呈分布不均的颗粒状，彩色血流显示少许或丰富血流信号及血流频谱。（2）前/后壁型：病变局限分布于整个前壁或后壁肌层，偶有分布于侧壁，以后壁多见，子宫呈不对称性增大，增厚肌壁回声不均，无边界清楚包块，宫腔7 内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究线居中或偏移，非病变肌壁回声正常。病变彩色血流显示少许或丰富血流信号及血流频谱。（3）局灶型：子宫腺肌瘤属于此类，子宫不规则增大，子宫形态欠规整，局部隆起。病灶内呈不均质高回声，伴少许声衰减或呈栅栏状衰减回声，周围肌层回声正常，病灶与正常肌层之间没有清晰边界。当病灶以出血为主时，肌层内表现为局灶型的囊性回声，大小不一，形态不规整，其内回声可呈云雾状。病变彩色血流显示少许或丰富血流信号及血流频谱。超声诊断只需符合以上（1）（2）（3）项中的其中一项。3.中医诊断标准：[21]参照尤昭玲主编的《中西医结合妇产科学》中的中医辨证分型拟定，气虚血瘀证：（1）主症：①经前或经后腹痛进行性加重，喜温喜按；②月经色黯夹块。（2）次症：①经量增多或经期延长；②经量多时小腹痛甚；③神疲倦怠；④面色少华；⑤恶心呕吐；⑥带下量多；⑦婚久不孕；⑧大便稀溏，或经期大便软溏、泄泻；⑨肛门、会阴坠胀。（3）舌脉：舌淡黯或有齿痕，或边有瘀斑、瘀点，苔薄，脉细或涩。以上主症①、②必备，次症①-⑨具备其中任意3项，结合舌脉即可辨证为此证。（三）病例纳入标准1.符合西医诊断标准；8 临床研究2.符合中医辨证，气虚血瘀型；3.患者年龄范围为18-50岁，未绝经妇女，知情同意者可纳入观察对象。（四）病例排除标准1.年龄大于50岁或小于18岁者；2.无法合作、无法按疗程规律用药、严重过敏体质及合并妇科外的其他系统严重疾病者；3.子宫腺肌病患者合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、附件包块、恶性肿瘤者。4.子宫腺肌病合并妊娠者；5.子宫腺肌病肌壁明显动静脉瘘患者；子宫动脉动静脉瘘患者；6.合并子宫动脉上游动脉严重狭窄或闭塞影响子宫动脉血流动力学患者；7.合并严重盆腔静脉瘀血患者，腹腔大量积液患者；8.合并Hgb<80g/L者；9.合并肝功高于正常上限者；10.合并严重心、肝、肾、造血系统等疾病患者，高血压、糖尿病、高脂血症、血栓性疾病患者。（五）剔除标准和脱落标准1.受试者依从性差，未按规定用药，或发生严重不良事件，或发生并发症或特殊生理变化不宜继续者，应予剔除。2.筛选合格进入临床研究的受试者，治疗中途退出，未完成治疗周期，为脱落病例。3.未按要求在指定时间进行腔内超声复查者要剔除。4.纳入后治疗过程中受孕者。三、治疗方法给予纳入标准的子宫腺肌病患者口服内异消癥汤治疗：黄芪30g、当归12g、白术15g、茯苓15g、莪术10g、牡蛎30g、水蛭粉6g（兑服）、柴胡15g、白芍15g、藁本12g、姜黄10g、三七粉6g（兑服）、炙甘草10g，并随症加减：气虚甚者，重用黄芪，再加潞党参15g，水蛭、莪术适当减量，以补气扶正祛邪；痛甚者选加元胡15g、槟榔10g、青皮10g、香附10g；夹痰者，酌选浙贝母15g、白芥子10g以除痰散结；大便溏泄者酌选加波蔻10g、山药15g、鸡内金15g。9 内异消癥汤对子宫腺肌病影响的超声观察研究用药方法：每三天服药两剂，每剂煎四次，每日口服三次，经期停服水蛭粉。1个月经周期为1个疗程，连续服药，持续两个疗程。四、观察方案选取符合纳入标准的68例气虚血瘀型子宫腺肌病患者作为研究对象进行治疗观察，经腔内超声观察记录治疗前、后腺肌病患者子宫及病灶大小，双侧子宫动脉的PSV、EDV、RI、PI值存图并记录数据保存，以便统计。对比治疗前、后子宫大小、病灶大小，双侧子宫动脉PSV、EDV、RI、PI变化情况。使用仪器:超声仪器为SIEMENS-ACSON-X3OO彩色多普勒超声诊断仪。（一）观察方法:子宫长颈为纵切时从宫颈内口到子宫底浆膜层间的直线距离（不包括宫颈长度），子宫前后径为纵切时垂直于子宫长径的前后壁浆膜层间最大距离,子宫横径为横切时同时显示宫腔线及双侧宫角时双侧宫角浆膜层之间的直线距离。子宫动脉是子宫的主要供血动脉，为髂内动脉的前干，其血流信号位于宫颈两侧、相当于宫颈内口水平。超声检查时取子宫的横断面，在子宫颈、体交界处的两侧看到子宫动脉的彩色血流信号后，将取样框置于子宫动脉主干处采集血流频谱，待出现连续稳定的波形图后，进行测量（测量3个心动周期）。每侧测量三次取平均值记录存储，以备统计。测量流速时，角度保证小于等于60°。（二）观察时间腔内超声观察时间：月经干净后3-7天。符合纳入标准患者服用内异消癥汤，连续服药。分别于治疗前、治疗一个月经周期后、治疗两个月经周期后行腔内超声检查，观察记录研究所需数据。(三)观察指标1.主要了解子宫大小及病灶大小、病灶部位及类型，双侧子宫动脉血流动力学（PSV、EDV、RI、PI）变化情况。2.其次了解双侧附件区有无包块等（用于剔除病例）。（四）观察记录方法1.按要求制定统一表格，做出详细记录。（见附表）2.分别记录治疗前、治疗一个月经周期后、治疗两个月经周期后患者的超声检查结果，共3次。10 临床研究五、统计学处理原则（一）资料首先作研究基线的一致性检验。2（二）计数资料比较采用X检验或秩和检验，1