平均血小板体积与2型糖尿病合并颈动脉硬化的相关性研究

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分类号：R459密级：公开UDC：610编号：2018151051270112015级攻读硕士学位研究生毕业论文平均血小板体积与2型糖尿病合并颈动脉硬化的相关性研究CorrelationbetweenmeanplateletvolumeandcarotidatherosclerosisinType2Diabetes指导教师：左小芹教授学生姓名：李静学科专业名称：全科医学研究方向：临床技能训练与研究学院(系、部)：青海大学研究生院论文起止时间：2016.11—2018.05 QinghaiUniversityMasterDissertationCorrelationbetweenmeanplateletvolumeandcarotidatherosclerosisinType2DiabetesSupervisor:ZuoXiaoqinCandidate:LiJingAcademicMajorAppliedfor:Master’sdegreeSpecificMajor:GeneralMedicineCollege(Department):QinghaiUniversityMedicalCollege2016.11—2018.05 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：日期：2018年5月27日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权青海大学大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本论文属于：保密□不保密□（请在相应方框内打“√”），在_____年解密后适用本授权书。学位论文作者签名：指导教师签名：日期：2018年5月27日日期：2018年5月27日 摘要目的：探讨MPV与T2DM合并颈动脉硬化的关系。方法：选择2016年11月-2017年11月在青海大学附属医院内分泌科及全科医学科就诊的T2DM患者123例为研究对象。1、将病例分为单纯糖尿病组和糖尿病合并颈动脉硬化组，比较两组之间年龄、腰围、血小板参数等指标的差异；2、根据CIMT结果将患者分为颈动脉内膜正常组（A组），内膜增厚组（B组），斑块组（C组），比较三组之间年龄、腰围、血脂四项、血小板参数及糖化血红蛋白（HbA1c）水平等因素的差异；3、根据HbA1c水平将患者分为两组，HbA1c正常组（＜7%），HbA1c升高组（≥7%）,比较两组间CIMT和血小板参数的差异；4、CIMT、MPV与其他因素的相关性分析；5、根据有无斑块将颈动脉硬化组分为有斑组和无斑组，两组间比较用独立样本t检验，并行Logistic回归分析影响斑块形成的危险因素。结果：1、单纯糖尿病组和糖尿病合并颈动脉硬化组之间腰围、BMI、TC、TG、MPV、PDW、CIMT的差异具有统计学意义（P＜0.05）；2、CIMT三组之间、TC、TG、MPV、PDW、CIMT的差异具有统计学意义（P＜0.05）；3、HbA1c分组两组间CIMT、MPV、PDW的差异具有统计学意义（P＜0.05）；4、CIMT与TC、TG、HbA1c、MPV、PDW均呈正相关；MPV与腰围、BMI、DBP、TC、TG、FPG、HbA1c、PDW、CIMT呈正相关；5、年龄、TG、MPV是T2DM患者颈动脉斑块形成的危险因素。结论：MPV是T2DM患者颈动脉斑块形成的危险因素，表明MPV可能是糖尿病患者颈动脉硬化程度的预测因子。关键词：2型糖尿病平均血小板体积颈动脉内中膜厚度颈动脉硬化I AbstractObjective:TostudythecorrelationbetweenMPVandtype2diabeteswithcarotidatherosclerosis.Methods：123casesofT2DMpatientsinDepartmentofEndocrinologyandGeneralDepartmentofmedicineinAffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,November2016-2017,wereselectedastheresearchsubjects.（1）Patientsweredividedintosimplediabetesgroupanddiabeteswithcarotidatherosclerosisgroup.Thedifferenceofageandplateletparametersbetweenthetwogroupswerecompared.（2）AccordingtoCIMTresults,thepatientsweredividedintonormalcarotidarterygroup(groupA),intimalthickeninggroup(groupB)andplaquegroup(groupC).Thedifferencesofage,bloodlipidfouritems,plateletparametersandglycosylatedhemoglobin(HbA1c)levelbetweenthethreegroupswerecompared.（3）AccordingtothelevelofHbA1cpatientsweredividedintotwogroups,HbA1c<7%,HbA1c≥7%,thedifferencebetweenthetwogroupsofCIMTandplateletparameterswerecompared.（4）CorrelationanalysisofCIMTandMPVwithotherfactors.（5）Accordingtoplaque,patientsweredividedintoplaquegroupandspotlessgroup.Theindependentsamplesttestwasusedinthetwogroups,andLogisticregressionanalysiswasusedtoanalyzetheriskfactorsofplaque.DatawereanalyzedusingSPSS17.0.Results:（1）ThedifferenceofageandMPVbetweendiabeticgroupanddiabeteswithcarotidarterysclerosisgroupwasstatisticallysignificant(P<0.05).（2）ThedifferencesofMPV,age,uricacid,triglycerideandcholesterolwerestatisticallysignificantbetweenthethreegroupsofCIMT(P<0.05).（3）ThedifferenceofCIMTandMPVbetweenthetwogroupsoftheHbA1cwasstatisticallysignificant(P<0.05).（4）CIMTwaspositivelycorrelatedwithage,TC,TG,MPVandPDW(P<0.05);MPVwaspositivelyrelatedtoUA,TC,TG,CIMT(P<0.05).（5）Age,TG,MPV,andCIMTaretheriskfactorsofcarotidplaqueinII T2DMpatients.Conclusion:MPVisariskfactorfortheformationofcarotidarteryplaqueinT2DMpatients,suggestingthatMPVhasapredictivevaluefortheT2DMmacrovasculardisease.Keywords:Type2DiabetesMeanplateletvolumeCarotidintima-mediathicknessCarotidarteriosclerosisIII 目录第1章引言.................................................................................................................1第2章材料与方法.....................................................................................................32.1研究对象.........................................................................................................32.1.1一般资料...............................................................................................32.1.2入选及排除标准...................................................................................32.2研究方法.........................................................................................................42.2.1分组.......................................................................................................42.2.2血样收集...............................................................................................42.2.3颈动脉内膜中层厚度测量...................................................................42.3数据处理.........................................................................................................4第3章结果.................................................................................................................63.1T2DM组和T2DM合并颈动脉硬化组资料对比..........................................63.2CIMT分组资料对比.......................................................................................73.3HbA1c分组资料对比......................................................................................83.4T2DM患者CIMT、MPV与其他因素相关性分析......................................83.5有斑组和无斑组资料对比...........................................................................103.6Logistic回归分析影响斑块形成的危险因素..............................................11第4章讨论...............................................................................................................12第5章结论...............................................................................................................15参考文献.....................................................................................................................16IV 致谢.............................................................................................................................19附录A综述................................................................................................................20作者简介.....................................................................................................................24V 主要符号对照表英文缩写英文全称中文名称T2DMType2DiabetesMellitus2型糖尿病MPVMeanplateletvolume平均血小板体积CIMTCarotidintima-mediathickness颈动脉内中膜厚度CASCarotidatherosclerosis颈动脉粥样硬化SBPSystolicpressure收缩压DBPDiastolicpressure舒张压TCTotalcholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯HDLHighdensitylipoprotein高密度脂蛋白LDLLowdensitylipoprotein低密度脂蛋白HbA1cHaemoglobinA1c糖化血红蛋白PLTPlatelet血小板PDWDistributionplateletwidth血小板分布宽度PCTPlateletcrit血小板压积SPSSStatisticPackageforSocialScience社会科学软件统计包VI 第1章引言2型糖尿病（Type2DiabetesMellitus，T2DM）是一种具有高代谢和高发病率的代谢紊乱性疾病，以慢性高血糖为特征，易导致微血管和大血管的并发症，如视网膜病变、肾病和冠心病。血管疾病如冠状动脉疾病可提高2型糖尿病的发病率和死亡率[1]。2型糖尿病可导致动脉粥样硬化、循环功能障碍和凝血功能障碍[2]。有研究[3]证实：2型糖尿病患者中75％的人死于大血管病变，动脉粥样硬化引起的血管并发症与2型糖尿病致死率、致残率相关。相关研究[4]表明2型糖尿病患者心血管死亡风险与血糖浓度相关，因为长期的高血糖会导致血管损伤。因而对与2型糖尿病导致的血管病变相关的病情评估指标的探索具有一定的临床意义，并且早期发现和早期干预与之相关的危险因素对减少心血管病变有更重要的意义。血小板在动脉粥样硬化和动脉血栓形成中起重要作用[5]。当血管出现损伤时，血小板粘附于内皮受损处，形成血小板栓子[6]。平均血小板体积（Meanplateletvolume，MPV）是血小板功能和活化的标志物，MPV的参考范围为6-12.5fl。糖尿病患者的血小板比正常血小板产生更多的血栓素，有研究[7]发现高血糖会导致血小板聚集，释放更多的促凝因子如血栓素A2，同时血小板活性增强可使糖尿病患者血管并发症的发生风险增加[8]。ZuberiBF等[9]人发现MPV水平增加在心肌梗死、血栓栓塞和卒中等疾病中起着重要作用。另有研究[10]表明，MPV升高是急性心肌梗死、冠状动脉疾病、脑缺血和外周动脉疾病的独立危险因素。据此我们推测MPV和糖尿病合并颈动脉硬化之间也可能存在相关性。动脉粥样硬化早期出现血小板的活化和聚集，从而导致增殖的平滑肌细胞迁移到内皮细胞，引起动脉管壁增厚、变硬，进而失去弹性，引起管腔狭窄，这与急性的心脑血管不良事件有密切的相关性。颈动脉作为大血管的窗口，其是动脉粥样硬化发生的常见部位，可反映全身动脉粥样硬化的情况。颈动脉内中膜厚度（CIMT）是指颈动脉壁内膜与中膜厚度之和，可以通过多普勒超声检查测量所得。在动脉粥样硬化早期，内皮细胞功能失调引起血管内膜损伤，此1 外颈动脉内中膜厚度的变化比颈动脉斑块的形成更早，因而颈动脉粥样硬化的演变、发展进程可用颈动脉内中膜厚度的变化来表示[11]，并且颈动脉内中膜厚度可以作为早期动脉粥样硬化发生的标志，可以对心血管事件的发生起预测作用[12]。MPV是血小板活化的指标，在动脉粥样硬化疾病的病理生理过程中起着至关重要的作用[13]，并且血小板大小与血小板功能和活化有关，大血小板与较小血小板相比更为活跃。近年来有关动脉粥样硬化与MPV关系的研究成果备受争议，有研究[14]结果显示MPV、血小板聚集、CIMT与冠状动脉病变程度无相关性。然而，另一项研究结果显示[15]肥胖青少年的MPV与CIMT呈正相关。同时，有几项研究表明MPV和血糖指数之间呈正相关，特别是与空腹血糖和糖化血红蛋白有相关性。血小板活化，MPV升高，是动脉粥样硬化临床前期发展的一个重要因素，然而MPV与颈动脉粥样硬化的关系鲜有报道[16-18]。糖尿病患者常并发广泛的血管病变，有研究发现2型糖尿病患者在空腹血糖受损阶段已经出现MPV的升高[9]，此外，MPV的升高也出现在糖尿病微血管并发症包括视网膜病变和糖尿病肾病患者中。然而，很少有研究探索平均血小板体积与糖尿病患者大血管病变之间的关系。本研究旨在观察MPV水平与2型糖尿病患者CIMT的关系，并进一步研究影响2型糖尿病患者CIMT的其他因素，为评估糖尿病患者颈动脉粥样硬化程度提供重要的预测指标。2 第2章材料与方法2.1研究对象2.1.1一般资料选择2016年11月-2017年11月在青海大学附属医院内分泌科及全科医学科就诊的T2DM患者123例为研究对象，年龄32-80岁，男性73例，女性50例，平均年龄56±11岁。所有入组患者收集其一般资料（性别、年龄、腰围、身高、体重等），计算体重指数（BMI）[BMI=体重/身高2（kg/m2）]。问诊患者病史,包括既往史、个人史、家族史，主要了解患者糖尿病用药史、有无血液系统疾病、感染性疾病、肾功能不全等，入院收集患者的血常规、血生化等相关指标，以及通过颈动脉彩超测量的CIMT指标。2.1.2入选及排除标准纳入标准：T2DM患者均符合2013年CDS糖尿病诊断和分类标准(表2.1)。排除标准参考下表（表2.2）。表2.12013年CDS糖尿病诊断标准组别血糖（单位：mmol/L）静脉（全血）毛细血管静脉（血浆）糖耐量受损空腹＜6.1＜6.1＜7.0餐后2小时≥6.7≥7.8≥7.8空腹血糖受损空腹＞5.6＜6.1＞5.6＜6.1≥6.1＜7.0餐后2小时＜6.7＜7.8＜7.8糖尿病空腹≥6.1≥6.1≥7.0餐后2小时≥10.0≥11.1≥11.13 排除标准：1、一周内服用抗凝、抗血小板药物的患者；2、糖尿病急性并发症、急慢性感染、肿瘤、妊娠、精神因素及外伤的患者；3、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肾功能不全、高血压患者。2.2研究方法2.2.1分组根据中国血管超声检查指南[19]，将患者分为单纯糖尿病组和糖尿病合并颈动脉硬化组；根据CIMT结果将患者分为颈动脉内膜正常组CIMT≤0.9（A组），内膜增厚组CIMT＞0.9（B组），斑块组CIMT≥1.3（C组）；根据中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白控制目标专家共识按HbA1c水平将患者分为两组，HbA1c正常组（＜7%），HbA1c升高组（≥7%）；按颈动脉有无斑块将颈动脉硬化患者分为有斑块组和无斑块组。2.2.2血样收集所有患者入院后第二天清晨空腹7时抽外周静脉血，检测HbA1c；采用OLYMPUSAU2700全自动生化分析仪检测TC、TG、UA、HDL、LDL、FPG等生化指标；采用XT1800i全自动血细胞分析仪检测PLT、MPV、PDW、PCT等血小板指标，以上指标均由青海大学附属医院检验科统一检测。2.2.3颈动脉内膜中层厚度测量在标准条件（安静的房间，舒适的温度）下，采用XARIO660全身数字化彩超诊断仪进行测量，患者取仰卧位，暴露颈部，由两位副主任级别的超声科医师选取颈总动脉分叉处1-1.5cm处测量CIMT然后取平均值，同时检查颈动脉窦部，确定有无动脉粥样硬化斑块的存在。2.3数据处理所有数据采用SPSS17.0进行整理与分析，计量资料用x±S进行表示，两组间的比较采用独立样本t检验；采用单因素方差分析进行CIMT分组的数据资料比较，若p＜α，再用LSD进行两两比较；MPV、CIMT和其他因素的相关性采4 用Pearson相关分析；用二元Logistic回归分析影响斑块形成的危险因素。均用双侧检验,检验水准α=0.05。5 第3章结果3.1T2DM组和T2DM合并颈动脉硬化组资料对比T2DM组有68人，其中男性41人，女性27人，平均年龄54.47±11.47岁；T2DM合并颈动脉硬化组有55人，其中男性32人，女性23人，平均年龄58.36±10.59岁；两组间在年龄、性别无显著性差异（x2=0.056，P=0.813）。两组患者的SBP、DBP、FPG、PLT、PCT均无统计学意义（P>0.05）；两组患者的腰围、BMI、TC、TG、HbA1c、MPV、PDW、CIMT均有统计学意义（P<0.05）（见表3.1）表3.1T2DM组和T2DM合并颈动脉硬化计量资料比较（⎯χ±S）T2DM组T2DM合并颈动tP脉硬化组(N=68)(N=55)年龄(岁)54.47±11.4758.36±10.59-1.9360.055腰围(CM)85.94±9.0689.92±11.86-2.0530.043BMI（Kg/cm2）24.13±2.8725.63±3.35-2.664＜0.01SBP(mmHg)124.25±8.76127.05±9.85-1.6680.098DBP(mmHg)79.96±6.3182.09±7.82-1.8510.067TC(mmol/L)4.34±0.964.98±1.53-2.693＜0.01TG(mmol/L)1.86±0.772.90±1.95-3.714＜0.01FPG(mmol/L)8.43±4.149.12±3.04-1.0300.305HbA1c（%）7.75±1.889.05±1.79-3.918＜0.019PLT（×10/L）176.84±56.55167.15±53.730.9660.336MPV(fl)11.82±0.8912.90±1.13-3.974＜0.01PDW（%）15.29±2.1917.95±2.96-3.726＜0.01PCT（%）0.21±0.060.21±0.050.5710.5696 CIMT（mm）0.81±0.081.22±0.22-13.255＜0.013.2CIMT分组资料对比按颈动脉内中膜厚度分为A、B、C三组，三组的年龄、腰围、BMI有统计学意义，CIMT值高的组别，年龄、腰围、BMI的平均值越大；三组的TC、TG、HbA1c、MPV、PDW、CIMT都有统计学意义（P<0.05）；SBP、DBP、UA、FBG、PLT、PCT无显著性差异（P>0.05）（见表3.2）。表3.2CIMT分组患者的资料比较（x±s）A组B组C组FP(n=68)(n=34)(n=21)年龄(岁)54.47±11.4755.57±10.3759.17±10.22*2.6410.043腰围(CM)85.94±9.0687.85±11.3493.28±12.12*4.0860.0192BMI（Kg/cm）24.13±2.8725.54±2.9825.76±3.95*3.5510.032SBP（mmHg）124.25±8.76126.74±10.03127.57±9.771.4340.242DBP(mmHg)79.96±6.3184.85±12.2285.48±8.352.1490.121UA(umol/L)306.19±83.78316.56±69.83318.38±58.550.3230.725TC(mmol/L)4.34±0.964.77±1.035.33±1.87*5.3430.006TG(mmol/L)1.86±0.772.64±0.893.67±2.02*9.812<0.01FPG(mmol/L)8.43±4.149.30±2.839.56±3.401.6430.198HbA1c（%）7.75±1.888.96±1.969.76±1.49*7.8250.0019PLT（×10/L）176.84±56.55161.50±59.72176.29±42.060.9300.397MPV(fl)11.82±0.8912.64±1.1613.14±1.15*14.807<0.01PDW（%）15.29±2.1917.01±2.4418.64±3.10*9.587<0.01PCT（%）0.21±0.060.19±0.060.22±0.050.9300.356CIMT（mm）0.81±0.081.10±0.091.43±0.21*255.37<0.01注：*表示与A组、B组比较，P＜0.057 3.3HbA1c分组资料对比HbA1c＜7%组有45人，平均年龄为55.11±10.77（岁）；HbA1c≥7%组有78人，平均年龄为56.85±11.47（岁），两组之间年龄、PLT、PCT无统计学意义（P>0.05）;两组之间MPV、PDW、CIMT有显著性差异（P<0.05)（见表3.3）表3.3HbA1c分组血小板参数资料比较（x±s）9组别PLT（×10/L）MPV(fl)PDW（%）PCT（%）CIMT（mm）HbA1c＜179.00±63.9411.99±1.2115.75±3.010.21±0.060.92±0.257%(n=45)HbA1c≥168.76±49.6912.48±1.0616.91±2.730.21±0.051.03±0.26*7%(n=78)t0.989-2.338-2.1830.084-2.371P0.3240.0210.0310.9330.0193.4T2DM患者CIMT、MPV与其他因素相关性分析MPV、CIMT和其他因素的相关性采用Pearson相关分析：CIMT与病SBP、DBP、TC、TG、HbA1c、MPV、PDW均呈正相关（P<0.05），与HDL-C呈负相关（P<0.05），与年龄、腰围、BMI、UA、LDL-C、FPG、PLT、PCT均无相关性（P＞0.05）（见表3.4.1）MPV与腰围、BMI、DBP、TC、TG、FPG、HbA1c、PDW、CIMT均呈正相关（P<0.05），与PLT、PCT呈负相关（P<0.05），与年龄、SBP、UA、HDL-C、LDL-C均无相关性（P＞0.05）（见表3.4.2）。8 表3.4.1CIMT与其他因素的相关性rP年龄(岁)0.0730.421腰围(CM)0.1610.0752BMI（Kg/cm）0.1450.109SBP（mmHg）0.2430.007DBP(mmHg)0.1900.036UA(umol/L)0.0750.408TC(mmol/L)0.2440.006HDL-C(mmol/L)-0.2190.015LDL-C(mmol/L)0.0870.340TG(mmol/L)0.2850.001FPG(mmol/L)0.0930.307HbA1c（%）0.2380.0089PLT（×10/L）-0.0730.419MPV（%）0.433<0.01PCT（%）-0.0370.686PDW（%）0.417<0.01表3.4.2MPV与其他因素的相关性rP年龄(岁)0.0390.672腰围(CM)0.334<0.012BMI（Kg/cm）0.347<0.01SBP（mmHg）0.1760.051DBP(mmHg)0.2210.014UA(umol/L)0.1500.098TC(mmol/L)0.2050.0239 HDL-C(mmol/L)-0.1540.090LDL-C(mmol/L)0.0320.722TG(mmol/L)0.356<0.01FBG(mmol/L)0.2050.023HbA1c（%）0.2650.0039PLT（×10/L）-0.391<0.01PDW（%）0.884<0.01PCT（%）-0.2290.011CIMT（mm）0.390<0.013.5有斑组和无斑组资料对比无斑块组有34人，平均年龄55.57±10.37岁；斑块组有21人，平均年龄59.17±10.22岁；两组在年龄上有统计学意义（P<0.05），斑块组患者年龄较无斑组大。两组患者的BMI、SBP、DBP、FPG、PLT、PCT均无统计学意义（P>0.05）；两组患者的腰围、TC、TG、HbA1c、MPV、PDW、CIMT均有统计学意义（P<0.05）（见表3.5）表3.5有斑组和无斑组资料比较（x±s）无斑组有斑组tP(n=34)(n=21)年龄(岁)55.57±10.3759.17±10.22-2.8460.005腰围(CM)87.85±11.3493.28±12.12-2.1530.0332BMI（Kg/cm）25.54±2.9825.76±3.95-1.5920.114SBP(mmHg)126.74±10.03127.57±9.77-1.9990.103DBP(mmHg)84.85±12.2285.48±8.35-1.8770.105TC(mmol/L)4.77±1.035.33±1.87-2.4950.014TG(mmol/L)2.64±0.893.67±2.02-3.832＜0.0110 FPG(mmol/L)9.30±2.839.56±3.40-1.2220.224HbA1c（%）8.96±1.969.76±1.49-2.3030.0239PLT（×10/L）161.50±59.72176.29±42.060.5460.586MPV(fl)12.64±1.1613.14±1.15-3.4610.001PDW（%）17.01±2.4418.64±3.10-3.2660.001PCT（%）0.19±0.060.22±0.05-1.4190.158CIMT（mm）1.10±0.091.43±0.21-6.095＜0.013.6Logistic回归分析影响斑块形成的危险因素以是否有斑块为因变量，以年龄、腰围、TC、TG、HbA1c、MPV、PDW为自变量，行Logistic回归分析，结果示年龄、MPV、TG进入回归方程，表明年龄、MPV、TG是T2DM患者颈动脉斑块形成的危险因素。（见表3.6）表3.6T2DM患者颈动脉斑块形成的危险因素分析BSEWald值P值OR值OR值的95%CI年龄0.0560.0235.8410.0161.0581.011-1.107腰围0.0160.0250.3960.5291.0160.968-1.066SBP0.0110.0210.2710.6030.9890.948-1.031DBP0.0510.0421.4440.2301.0520.969-1.142TG0.4990.2503.9830.0461.6471.009-2.688TC0.1720.2460.4890.4841.1880.733-1.929MPV0.4480.2134.4420.0351.6391.421-1.969PDW0.8810.5342.7240.0992.4120.848-6.86411 第4章讨论T2DM是一种对心、脑、肾、足、眼及神经系统等多个靶器官造成严重损害的最常见的临床慢性综合征，是多种心血管疾病的重要病因和危险因素，因具有很高的患病率、致残率、致死率，故对人类的生命造成严重的威胁。2型糖尿病患者中75％的人死于大血管病变，动脉粥样硬化引起的血管并发症与2型糖尿病致死率致残率相关，颈动脉作为大血管的窗口，其是动脉粥样硬化发生的常见部位，可反映全身动脉粥样硬化的情况。颈动脉IMT作为动脉粥样硬化的早期标志物，可以预测早期血管并发症的发生。本研究对单纯糖尿病和糖尿病合并颈动脉硬化这两组患者的一般资料及血小板参数进行比较后，结果显示两组之间MPV有明显的统计学意义，糖尿病合并颈动脉硬化组明显高于单纯糖尿病组，对有斑和无斑两组患者资料比较后，结果显示两组年龄有显著差异，斑块组明显高于无斑组，此外糖尿病患者的腰围、BMI、CIMT与MPV水平行pearson相关分析显示呈正相关，因此考虑糖尿病患者随着年龄和BMI的增长，MPV水平升高，这可能是动脉粥样硬化风险增加的一个原因，由此合并糖尿病大血管并发症的几率增加，冠心病、脑卒中等心脑血管意外的发生也会增加。因此可说明糖尿病合并颈动脉硬化对引起MPV水平升高起关键作用，MPV在预测糖尿病大血管并发症中有临床应用价值。本研究对CIMT三组患者的一般资料及血脂四项进行比较，结果显示C组患者的腰围、TC、TG、HbA1c均显著高于A组，对三组患者的血小板四项参数进行比较，结果显示B组和C组患者的MPV与PDW含量显著高于A组，表明T2DM可加强血小板血栓前状态，这与之前一项研究结果[20]一致，患者由于长期高血糖的毒性作用、氧化应激作用和脂肪代谢异常等代谢紊乱因素导致颈动脉内膜增厚。Kakouros等人[21-22]的研究表明，长期高血糖状态可引起血小板聚集，高血糖、游离脂肪酸、脂蛋白改变可引起内皮细胞损伤，血小板内皮细胞的相互异常作用是动脉粥样硬化发生发展的一个重要致病机制。高血糖可通过诱导葡萄糖的渗透作用、血小板的非蛋白酶糖基化和蛋白激酶C激活等机12 制来提高血小板的反应性。SchneiderDJ等人的研究认为高血糖可能通过增加巨核细胞糖蛋白的产生从而增强血小板活性[23]。血小板除了作为血栓发展的介质外还会诱发炎症反应。血小板反应性增加会引起血栓形成活化，从而增加心血管疾病的风险。MPV是一种常用的生物标志物，它表示血小板功能，如血小板大小，炎症和血栓形成，高MPV值是血小板活性增加的可靠指标。PDW是血小板体积分布宽度，文献中只有一项研究证实PDW与颈动脉病变的严重程度之间存在相关性，在该研究中发现PDW是[24]颈动脉病变严重程度的独立预测因子。到目前为止，还没有其他研究表明PDW与颈动脉斑块破裂风险之间存在关系。PCT是血小板压积，受到MPV和PDW的影响。血小板各参数在血栓形成过程中起重要作用，T2DM患者在高血糖、肥胖及脂代谢异常等因素作用下使血小板的结构与形态产生异常改变，引起血小板的的高聚集反应，这是促进血栓形成和动脉硬化发生与发展的重要因[25，26]素。本研究对按HbA1c水平分组的两组患者的血小板参数比较中，我们发现HbA1c≥7%组患者的MPV水平显著高于HbA1c＜7%组，并且HbA1c与MPV[27]存在显著的相关性，此研究结果与Demirtunc等人的研究相一致。AnderssonC.[28]等人的研究结果表明2型糖尿病患者糖化血红蛋白浓度升高与心血管并发症的发生之间具有相关性。HbA1c反映的是患者过去2-3个月内血糖控制情况，因此可以通过控制血糖水平，使HbA1c维持在7%以下，这样可降低血小板活性，避免血小板在2型糖尿病患者心血管事件中发挥作用，预防或延缓T2DM的血管并发症的发生。在本研究中我们发现，MPV与2型糖尿病患者CIMT显著相关，提示血小板激活系统在动脉粥样硬化过程中起着重要作用，糖尿病颈动脉粥样硬化患者的MPV水平升高考虑是因为高血糖导致血小板增多，产生更多的血栓素，还释放更多的促凝因子如血栓素A2，使血小板活性增加，较大体积的新生血小板得以释放，引起MPV水平升高。同时由于高血压和高胆固醇血症、高脂血症[29]等危险因素的影响，MPV水平也可能升高。早期的研究表明，平均血小板体积是评估血小板大小的一个参数，是血小板反应性的一个潜在标志物，较大的血小板比较小的血小板更活跃。另一方面，血小板分泌颗粒中的P-选择素对动脉粥样硬化的发生发展起着重要作用。同时，它直接影响斑块的成熟程度，包13 括对平滑肌细胞和钙化程度的影响。血小板活化的产物依赖于内皮细胞和血小板P-选择素。这些研究结果与本研究中MPV的增加与CIMT有关的结果是一致的，并再次印证血小板是动脉粥样硬化发生的一个重要因素。越来越多的证据表明MPV和2型糖尿病患者心血管并发症的发生率之间[20]存在一定的关系，MPV是2型糖尿病血管并发症的一个重要危险因素。行pearson相关分析后本研究发现颈动脉内中膜厚度与TG、TC、MPV均呈正相关。将2型糖尿病患者按有无斑块分为有斑组和无斑组后，行二元Logistic回归分析结果显示年龄、TG、MPV进入回归方程，是T2DM患者颈动脉斑块形成的危险因素。上述结果表明MPV与2型糖尿病患者动脉粥样硬化独立相关，MPV的升高可能是动脉粥样硬化的重要标志物，因此，高水平的MPV可能表[10]明糖尿病患者血管并发症的发病风险更高。同时，有研究指出MPV增加在[20]卒中、心肌梗死和血栓栓塞中起重要作用。HanJY等人还发现活化的血小板对2型糖尿病患者的缺血性卒中或冠心病有预测价值。上述试验结果表明通过研究MPV与T2DM患者CIMT之间的关系可以帮助预测糖尿病大血管并发症的发生，做到早诊断、早治疗，有助于预防更严重的心血管事件的发生。并且MPV仅需要抽血行血常规检查，不需要任何先进或昂贵的技术就可评估这种关系，因此我们应进一步研究这些常规和简单的生物标志物在预测糖尿病相关并发症中的临床应用价值。本试验不足之处是因为时间有限，样本量偏小，在以后的实验中还需加大数据样本量对以上结果进行验证和进一步的研究。本研究的另一个不足是对动脉粥样硬化仅在一个特定部位的血管进行评估，但不同血管之间动脉粥样硬化的进展可能不同，这限制了对结果的解释。14 第5章结论1、MPV是T2DM患者颈动脉斑块发生的危险因素，表明MPV有可能作为临床判断糖尿病颈动脉硬化程度的预测因子。2、通过控制血糖降低血小板活性，有预防或延缓T2DM的血管并发症的可能性。3、MPV与腰围、BMI、TC、TG呈正相关，提示T2DM患者的腰围、BMI和TC、TG可能对MPV产生影响。15 参考文献[1]SaglamH,SeyfeliE,GulI,etal.Indexofmyocardialperformanceinpatientswithtype2diabeteswithouthypertensionanditsrelationshipwithclinicalandechocardiographicparameters.[J].JournalofDiabetes,2009,1(1):50-6.[2]MaguyC,MarioN,ChedrawyEG.DiabetesandCoronaryHeartDisease:ARiskFactorfortheGlobalEpidemic.[J].Internationaljournalofhypertension,2012,2012(4):697240.[3]XuY,WangL,HeJ,etal.PrevalenceandcontrolofdiabetesinChineseadults.[J].JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2013,310(9):948-59.[4]DanaeiG,LawesCM,VanderHS,etal.Globalandregionalmortalityfromischaemicheartdiseaseandstrokeattributabletohigher-than-optimumbloodglucoseconcentration:comparativeriskassessment.[J].Lancet,2006,368(9548):1651-9.[5]TufanoA,CiminoE,MinnoMNDD,etal.DiabetesMellitusandCardiovascularPrevention:TheRoleandtheLimitationsofCurrentlyAvailableAntiplateletDrugs[J].InternationalJournalofVascularMedicine,2011,2011(2):250518.[6]KaplanZS,JacksonSP.Theroleofplateletsinatherothrombosis.[J].HematologyAmSocHematolEducProgram,2011,2011(1):51-61.[7]NicholaosK,RadeJJ,AntoniosK,etal.PlateletFunctioninPatientswithDiabetesMellitus:FromaTheoreticaltoaPracticalPerspective[J].InternationalJournalofEndocrinology,2011,2011(1687-8337):742719.[8]TorunAN,ErenMA,TurgayUla,etal.MeanPlateletVolumeinVariousDegreesofDisturbedCarbohydrateMetabolism[J].TurkishJournalofEndocrinology&Metabolism,2012,16(1):6-9.[9]ZuberiBF,AkhtarN,AfsarS.Comparisonofmeanplateletvolumeinpatientswithdiabetesmellitus,impairedfastingglucoseandnon-diabeticsubjects[J].SingaporeMedicalJournal,2008,49(2):114-6.[10]KhandekarMM,KhuranaAS,DeshmukhSD,etal.Plateletvolumeindicesinpatientswithcoronaryarterydiseaseandacutemyocardialinfarction:anIndianscenario[J].JournalofClinicalPathology,2006,59(2):146-149.[11]彭买平,朱华江.老年高血压患者颈动脉粥样硬化与血尿酸及超敏C反应蛋白水平的相关性研究[J].中国医师杂志,2012,14(7):979-981.[12]KawamotoR,KatohT,KusunokiT,etal.CarotidAtherosclerosisasaSurrogateMakerofCardiovascularDiseaseinDiabeticPatients[J].IsrnEndocrinology,2015,2013(4):979481.16 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致谢岁月如梭，光阴似箭，转眼间，我即将告别三年的硕士研究生学习生活，同时，也即将离开校园，走向社会。临别在即，八年前选择报考医学院，三年前选择青海大学读研，回忆曾经的每一次选择，我倍感欣慰和自信：我选择了一份我挚爱的事业！感谢自己曾经的选择，感谢自己一直以来的坚持，感谢自己从未消褪的热情！三年的硕士研究生学习生活，我最要感谢的是我的导师—左小芹老师！左老师的学术造诣和临床经验，就像一滴一滴的春雨，潜入我的心中，默默地生根发芽，使我在三年的研究生学习过程中不断成长、不断进步；更让我感动的是左老师在生活中对我的帮助，她那般和蔼可亲，让我感受到母亲般的呵护，这一点更深远地影响着我：对待患者要满怀热情、保持耐心、有爱心！其次，我有幸作为第一批在校规培的研究生，我非常感谢各科室的带教老师们。正因为有了三年的规培学习，我才对不同的科室有了认知和更深层次的了解；从不同老师的学术和工作中学习到更多的知识和技能，谢谢老师们！最后，我要感谢帮助我的师兄师姐、师弟师妹们，还有陪伴我的朋友和亲人！正是因为你们在生活中的支持，特别是在精神层面的支持，我才足以坚信自己的正确选择，坚持着自己的热情！感谢对我学习和生活中给予支持的所有人，谢谢！19 附录A综述MPV与2型糖尿病颈动脉粥样硬化相关性研究李静左小芹（审校）【摘要】2型糖尿病是一种高代谢和高发病率的代谢紊乱疾病,已经成为威胁人类健康的主要疾病之一。糖尿病在我国的流行情况非常严峻，我国糖尿病患者越来越趋向年轻化，自改革开放以来我国国民经济呈飞速发展状态、人口进入老龄化阶段、肥胖人数直线上升，导致我国糖尿病患者数量呈快速增长趋势，情况更加严峻的是我国未被诊断的糖尿病患者大概占60%，已经通过饮食控制、药物治疗的患者，血糖的控制状况也很不乐观。目前，糖尿病已成为我国医药卫生事业及全民健康的重大问题。糖尿病的慢性并发症更易威胁患者的健康，其是糖尿病患者死亡的主要原因，其中血管病变是2型糖尿病慢性并发症中常见的一种[1]。Chu等[2]人认为MPV水平升高是卒中或短暂性脑缺血发作病史患者中风风险的独立预测因子，MPV值增加可预测1年内的心肌梗死。MPV与糖尿病所致的血管病变的相关性较少研究，故我们的研究就是为了探索MPV和糖尿病合并颈动脉硬化的相关性。【关键词】MPV（meanplateletvolume）；2型糖尿病；颈动脉粥样硬化平均血小板体积MPV是广泛用于评估血小板的大小和功能，与正常大小的血小板相比，大血小板具有代谢和酶活性，与胶原蛋白结合更快，产生更高量的血栓素A2并表达更多的糖蛋白Ib，IIb/IIIa受体，能释放更多的5-HT等凝血物质，激活二磷酸腺苷、胶原蛋白，释放更多的致密颗粒，使血小板产生聚集反应，导致血管内血栓形成加快，血栓体积变大[3]。MPV的参考范围为6-12.5fl，有研究发现，MPV水平升高在脑卒中、心肌梗死和血栓栓塞中起至关重要的作用。在已确定的心血管危险因素如代谢综合征、吸烟、糖尿病、肥胖、高血压、和高脂血症中MPV增加。据此我们认为MPV和糖尿病合并颈动脉硬化之间也可能存20 在相关性。MPV和糖尿病糖尿病的病因十分复杂，我们认为它发病机制的两大因素是遗传和环境，[4]发病机制的两个要素是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。有研究表明糖尿病的慢性高血糖与长期损伤，功能障碍和不同器官尤其是眼，肾，神经，心脏衰竭有关，糖尿病患者血小板形态和功能改变已有报道，糖尿病患者MPV明显升高，增加了T2DM患者发生动脉硬化的几率，最后引起其他心脑血管事件产生。有研究表明MPV水平在T2DM、糖耐量异常和空腹血糖受损的患者中比健康[5]人高。Demirtunc等人进行了一项研究，将T2DM患者分为了两组，HbA1c＜7%和HbA1c≥7%各35例患者，要求HbA1c≥7%的患者控制血糖，然后每个月进行随访并监测了解血糖水平，最终得出HbA1c与MPV有相关关系。[6]Turgutalp等人的研究也认为MPV和T2DM以及T2DM血管并发症呈正相关。MPV和动脉粥样硬化动脉粥样硬化早期出现血小板的活化和聚集，从而导致增殖的平滑肌细胞迁移到内皮细胞，引起动脉管壁增厚、管腔狭窄，这与急性的心脑血管不良事[7]件有密切的相关性。随糖尿病病程进展，血小板聚集，活性增强引起T2DM患者最常见的并发症——动脉粥样硬化。MPV水平升高提示脑卒中、冠心病等动脉粥样硬化性疾病会产生不良后果[8]。动脉粥样硬化是大多数冠心病的根本原因，血小板及其与血管壁的相互作用在动脉粥样硬化和冠状动脉血栓形成中起作用[9]，有研究证实了大血小板通过降低PG的抗凝作用引起血栓形成和动脉粥样硬化。MPV和糖尿病颈动脉硬化相关性的可能机制T2DM患者易并发血管并发症，血管损伤时，血小板粘附于损伤内皮后形成血小板栓子。血小板体积可以用临床血液分析仪量化为平均血小板体积（MPV）。据报道，糖尿病患者的血小板比正常血小板产生更多的血栓素，且研究发现高血糖会导致血小板增多，释放更多的促凝因子如血栓素A2，增加血管并发症发生风险，MPV升高与巨核细胞增生、和代谢相关，巨核细胞增生后导致血小板加速破坏，骨髓的代偿作用促使已经成熟的巨核细胞胞质转化成血[10]小板，引起MPV升高。有研究指血小板在颈动脉粥样硬化中起关键作用，血小板分泌颗粒中的P-选择素对动脉粥样硬化的发生发展起着重要作用，同时，21 它们直接影响斑块的成熟程度，血小板活化的产物依赖于内皮细胞和血小板P-选择素。这些物质加快血管内血栓形成，同时使动脉硬化过程加速。在T2DM颈动脉硬化形成中，MPV起到至关重要的用，并且对斑块的形成有影响，因此检测MPV水平很有必要。展望MPV是糖尿病和糖尿病随访过程中最简单且具有成本效益的实验室检测指标。因此我们使用MPV这种简单的血液学参数来评估血小板和动脉硬化关系。我们应进一步的研究这些常规和简单的生物标志物在动脉粥样硬化发病机制中的作用。22 参考文献：[1]XuY,WangL,PrevalenceandcontrolofdiabetesinChineseadults[J],JAMA.2013;310(9)；948-59.[2]VizioliL,MuscariS,MuscariA.Therelationshipofmeanplateletvolumewiththeriskandprognosisofcardiovasculardiseases.[J].InternationalJournalofClinicalPractice,2009,63(10):1509–1515.[3]FERREIRAIA,MOCKINGAI,FEIJGEMA,etal.Platelethibitionbyinsulinisabsentintype2diabetesmellitus[J].RiosclerThrombVascBiol,2006,26(2):417-422.[4]DemirtuncR,DumanD,BasarM,etal.Therelationshipbetweenglycemiccontrolandplateletactivityintype2diabetesmellitus.[J].JournalofDiabetes&ItsComplications,2009,23(2):89-94.[5]ShahB,ShaD,XieD,etal.Therelationshipbetweendiabetes,metabolicsyndrome,andplateletactivityasmeasuredbymeanplateletvolume:theNationalHealthAndNutritionExaminationSurvey,1999-2004[J].DiabetesCare,2012,35(5):1074-1078.[6]杨馥宁,王诗洋,高丽君,等.HbA1c、血小板活化标志物在糖尿病及其并发症诊断和监测中的作用[J].北华大学学报(自然),2014,15(3):338-341.[7]TurkU,TengizI,OzpelitE,etal.[Therelationshipbetweenplateletindicesandclinicalfeaturesofcoronaryarterydisease][J].KardiologiaPolska,2013,71(11):1129-1134.[8]ChuSG,BeckerRC,BergerPB,etal.Meanplateletvolumeasapredictorofcardiovascularrisk:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JournalofThrombosis&Haemostasis,2010,8(1):148-156.[9]孟聪聪,于卫刚,王瑞涛.平均血小板体积与心脑血管疾病[J].中华老年心脑血管病杂志,2012,14(2):218-220.23 作者简介基本情况姓名：李静出生日期：1991年04月12日性别：女籍贯：陕西省渭南市民族：汉族政治面貌：中共党员最后学历：硕士毕业院校：青海大学学习工作经历2010.9-2015.7沈阳医学院攻读临床医学学士学位2015.9-2018.7青海大学攻读全科医学硕士学位发表文章李静、左小芹MPV与2型糖尿病颈动脉粥样硬化相关性研究发表于《医药卫生：文摘版》2017年第03月02卷。在读期间取得的成绩1、通过了国家英语CET-6考试，取得证书；2、通过国家执业医师考试，取得证书；3、在校期间各科成绩平均分88.5分。24