胰岛素强化治疗对严重创伤病人血清蛋白的影响

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胰岛素强化治疗对严重创伤病人血清蛋白的影响闫柏刚1徐世伟2刘薇1李华1赵文凤1刘健1万中庚1曾军1（1重庆市第三人民医院急诊科，重庆400014；2第三军医大学西南医院急救部，重庆400038）[摘要]目的：探讨胰岛素强化治疗对严重创伤病人血清蛋白的影响。方法：80例严重创伤患者随机分为胰岛素强化治疗组（40例）和常规治疗组（40例）进行胰岛素强化治疗，在强化治疗前、治疗开始后1d、3d、7d、10d、14d检测血清白蛋白(AL)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)含量。结果：两组患者伤后AL、PA、RBP水平均出现显著下降然后逐渐恢复过程，但AL伤后10天强化组明显高于对照组（p<0.05），PA伤后7天强化组明显高于对照组（p<0.05），RBP伤后3天强化组明显高于对照组（p<0.05）。结论：胰岛素强化治疗通过降低严重创伤患者的应激性高血糖，有助于血清蛋白的恢复和营养状态的改善。[关键词]创伤、胰岛素强化治疗、血清蛋白EffectsofintensiveinsulintherapyonserumproteinsofseveretraumapatientsYANBai-gang,XUShi-wei,LIUWei,etal.DepartmentofEmergency,ThirdPeoplesHospitalofChongqing400014,China.Abstract:ObjectiveToinvestigatetheeffectsofintensiveinsulintherapyonserumproteinsofseveretraumapatients.MethodsEightyseveretraumapatientswererandomlydividedintotheintensiveinsulintherapygroup(n=40)androutinetherapygroup(n=40),thevaluesofalbumin(AL)andprealbumin(PA)andretinol-bindingprotein(RBP)inserumwereassayedbeforeintensiveinsulintherapyandatday1,3,7,10,15aftertherapy.ResultsThelevelsofserumproteinsobviouslydecreasedatearlystageandrestoreatlaterstageafterseveretrauma.ButthelevelsofALatday10,PAatday7,RBPatday3aftertherapyintheintensiveinsulintherapygroupweresignificantlyimprovedascomparedtocontrolgroup.ConclusionThebloodsugarofseveretraumapatientswerecontrolledstrictlybyintensiveinsulintherapy,couldeffectivelyrestoreserumproteinsandimprovethestatusofnutrition.[Keywords]trauma,intensiveinsulintherapy,serumproteins严重创伤后机体应激反应血糖升高，表现出以全身性炎症反应综合征为特征的过度炎症反应和高分解代谢状态。胰岛素强化治疗可以有效地控制血糖，进而改善严重创伤患者的预后。本研究通过观察严重创伤病人血清蛋白的变化，探讨胰岛素强化治疗对营养代谢的影响。重庆市卫生局医学科研计划项目（06-02-038） 1资料与方法1.1临床资料80个病例来源于2004年—2008年我院急救部（以及合作单位）收治的严重创伤患者。其中男64例，女16例，年龄19～65岁（36.2±6.2岁），损伤评分(ISS)＞16分（28～58分）。致伤原因为交通伤41例，坠落伤18例，枪弹、爆炸伤、烧伤11例、刀刺伤10例。入组条件为：1.创伤严重程度评分（ISS）>16分；2.接诊后3次血糖值均>9mmol/L。随机配对原则分为胰岛素强化治疗组（强化组）和常规治疗组（对照组），每组各40名患者。配对条件为：1.ISS分值最高之解剖部位相同，且相差6分以内；2.年龄相差10岁以内；3.体重相差10公斤以内；4.既往无糖尿病与其它严重慢性疾病史。1.2胰岛素强化治疗方案强化组病人入院后，立即建立中心静脉通道（需急诊手术病人强化治疗在术后开始），连接内含胰岛素的微量泵，初始胰岛素泵入速度2-4u/h，目标血糖值控制在6-8mmol/L，治疗中以每2小时时间间隔监测外周血糖。参考VandenBerghe方案，结合创伤病人情况，制定具体胰岛素强化治疗方案。根据血糖监测值变化随时调节胰岛素泵入量，血糖为7mmol/L时立即停止胰岛素泵入，血糖<4mmol/L，立即给予50%葡萄糖20ml静脉推注，30分钟后复查血糖。治疗中以每2小时时间间隔监测外周血糖。直至胰岛素减量并撤药后24小时血糖不超过8mmol/L。对照组根据以往临床治疗常规和实际血糖水平（一般每日检查血糖一次）额外给或不给予胰岛素，血糖水平控制在11mmol/L以下即可。治疗过程中保证两组的每对病人每日给予相同的热卡与蛋白摄入，全胃肠外营养（TPN）治疗所需胰岛素正常给予。其它治疗措施尽可能类似，如出现明显治疗差别及时排除出试验。1.3观察指标在强化治疗前、治疗开始后（对照组为伤后同一时相点）1d、3d、7d、10d、14d晨起取静脉血检测血清白蛋白(AL)、前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)等代谢指标。检测由医院检验中心完成，血糖的监测均采用强生（中国）有限公司的快速血糖仪床旁进行。1.4统计学处理数据以均值±标准差(x±s)表示，采用SPSS11.0统计软件进行处理。两组比较采用配对t检验，治疗后不同时相与治疗前比较采用方差分析，方差齐性采用LSD法。P<0.05为差异有统计学意义。2结果入院后两组每日葡萄糖摄入量、开始进食时间无显著差异。伤后第一周内强化组平均胰岛素用量为39.1u，平均血糖值为5.72mmol/L，对照组平均胰岛素用量 为17.6u，平均血糖值为9.17mmol/L，每日平均胰岛素用量和平均血糖值两组相差非常显著。表1表1.两组病人胰岛素使用量与血糖控制水平（n=40，s）Table1.Glucosevaluesandinsulininfusingintwogroups.（n=40，s）伤后时间（d）胰岛素使用量(u)强化组对照组平均血糖值(mmol/L)强化组对照组123456744.610.2*49.711.6*38.214.3*30.518.2*43.515.2*36.714.3*31.316.8*11.28.313.49.315.310.216.311.322.415.824.213.421.311.65.71.4*6.91.3*5.81.1*5.31.2*6.21.6*5.91.2*4.91.2*11.62.212.22.19.81.910.21.313.21.910.81.27.71.3合计274.591.6*124.169.9注：两组同时相点比较，*p<0.05两组患者伤后血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白水平均出现下降、逐渐恢复过程，蛋白不同，恢复时间也不相同，但强化治疗组血清中上述蛋白水平明显高于对照组。表2表2.两组血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白水平变化（n=40，s）Table2.Changesofalbumin(AL)andprealbumin(PA)andretinol-bindingprotein(RBP)valuesinserumoftwogroups.（n=40，s）0h1d3dh7d10d14d白蛋白(g/L)强化组37.46±3.1433.21±3.7131.24±4.1133.19±4.5737.16±3.23*39.12±3.66*对照组38.14±3.2232.19±4.1530.84±3.1731.25±3.2833.19±3.4135.21±3.91前白蛋白(g/L)强化组0.201±0.0420.184±0.0410.136±0.0320.177±0.034*0.201±0.046*0.287±0.057*对照组0.209±0.0410.187±0.0390.128±0.0340.151±0.0380.167±0.0420.199±0.049视黄醇结合蛋白强化组0.031±0.0130.018±0.0110.015±0.009*0.026±0.013*0.038±0.021*0.041±0.017*(g/L)对照组0.032±0.0140.019±0.0130.009±0.0080.014±0.0160.021±0.0160.030±0.015注：两组同时相点比较，*p<0.05 3讨论胰岛素强化治疗是一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平（4-7mmol/L）的治疗方法，近来针对严重创伤后应激性高血糖的应用有所报道[1]。由于在创伤领域应用时间较短，创伤严重程度、损伤器官的部位都对胰岛素的用量产生影响，目前临床并无成熟的治疗指南。创伤后应激性高血糖是强化治疗的主要适应征，静脉持续给药优于皮下给药。我们的胰岛素强化治疗方案是在参考VandenBerghe方案[2]基础上，结合创伤病人情况而制定的。由于血糖的平稳调控涉及环节多、机制复杂，治疗中胰岛素给药还要根据血糖控制情况随时调整，基本原则是在胰岛素剂量尽可能少的情况下满足血糖控制要求[3]。本研究中，我们将普通胰岛素50u加入50ml生理盐水中（1u：1ml）配置成胰岛素液，通过微量泵持续泵入，以每2小时时间间隔监测外周血糖，直至胰岛素减量并撤药后24小时血糖不超过8mmol/L。在每日葡萄糖摄入量、开始进食时间无显著差异情况下，伤后第一周内强化组平均胰岛素用量为39.1u，平均血糖值为5.72mmol/L，有效的达到了控制高血糖的目的。而对照组平均胰岛素用量为17.6u，平均血糖值为9.17mmol/L，每日平均胰岛素用量和平均血糖值两组相差非常显著。伤后第2周血糖基本趋于正常，两组胰岛素用量也基本一致，创伤病人的胰岛素强化治疗主要在伤后第一周内。机体在创伤等应激状态下，肌肉蛋白分解、糖异生增强，创伤越重，蛋白分解大于合成的情况越严重。血清白蛋白浓度与患者并发症发生率、病死率呈现负相关性，低蛋白水平不利于机体康复[4]。白蛋白(AL)在血浆中的半寿期约为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的40%-60%。前白蛋白(PA)半寿期为1.9天,视黄醇结合蛋白(RBP)是血液中维生素A（又称视黄醇）的转运蛋白，半寿期3～12小时。以上三种蛋白均由肝脏合成,其合成率虽然受食物中蛋白质含量的影响，但主要受血浆中白蛋白水平调节。PA、RBP半寿期短，能敏感反映肝脏蛋白质合成功能，可作为营养不良的诊断和监测指标。本研究中，患者伤后AL、PA、RBP水平均出现下降、随着应激的逐渐消除，外源性营养的补充，血清蛋白也逐渐开始恢复。半寿期不同，恢复时间也不相同，但强化治疗组血清中上述蛋白水平明显高于对照组。表明胰岛素强化治疗在控制伤后由分解代谢增强、胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗而导致的应激性高血糖基础上，可逆转负氮平衡状态。此外，血糖控制在正常水平，也有利于机体内环境的稳定，易于从外源性营养底物中获益，促进机体的恢复。胰岛素强化治疗通过降低严重创伤患者的应激性高血糖，有助于血清蛋白的恢复和营养状态的改善，促进机体的康复。参考文献1.赵晓东，马俊勋，闫柏刚，等.严重创伤患者早期胰岛素强化治疗对预后的影响[J].中国急救医学，2007，27（9）：769-772.2.VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients[J].NEngJMed,2001,345:1359-1367.3.GoldbergPA,SiegeIMD,SherwinRS,etal.Implementationofasafeandeffectiveinsulininfusionprotocolinamedicalintensivecareunit[J].DiabetCare,2004,27(2):461-467. 1.吴国豪，刘中华，郑烈伟，等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析[J].中华外科杂志.2005，43（11）：693-696.