微波消融术治疗早期肝泡型包虫病疗效的影像学评估

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分类号：R445密级：公开UDC：610编号：2018151051070192015级攻读临床医学硕士学位研究生毕业论文微波消融术治疗早期肝泡型包虫病疗效的影像学评估Imagingevaluationofearlyhepaticalveolarechinococcosistreatedwithmicrowaveablation指导老师：赵希鹏教授鲍海华教授学生姓名：熊妍希学科专业名称：影像医学与核医学研究方向：临床技能训练与研究学院(系、部)：青海大学研究生院二零一八年五月 QinghaiUniversityMasterDissertationImagingevaluationofearlyhepaticalveolarechinococcosistreatedwithmicrowaveablationSupervisor:ProfessorXipengZhaoCandidate:YanxiXiongAcademicMajorApplidedfor:ImagingandNuclearMedicineSpecificMajor:ClinicalSkillsTrainingandResearchCollege(Department):GraduateSchoolofQinghaiUniversityApril,2018 摘要目的:分析早期肝泡型包虫病患者微波消融术后病灶CT及MRI影像学特征的变化，评估微波消融术治疗早期肝泡型包虫病的疗效。方法:收集我院CT平扫、MRI平扫及DWI检查影像学资料齐全的早期肝泡型包虫微波消融患者38例。根据患者术前检查时间及术后复查时间分为术前、术后3月、术后6月、术后1年四组。CT平扫图像评估消融术前及术后病灶钙化数量变化；MRI图像评估消融术前及术后病灶最大径变化，病灶边缘带、实性部分ADC值变化。另收集30名正常人测量肝脏实性部分ADC值并与病灶边缘带ADC值比较。结果：1、病灶钙化数量的变化：术后3月、6月、1年病灶钙化数量增多的比例分别为：34.2%、52.6%、78.9%；随着复查时间延长，病灶钙化数量增多的比例逐渐增加。2、病灶最大径变化：术前、术后3月、术后6月、术后1年病灶最大径为（3.36±1.22）cm、（3.35±1.24）cm、（3.25±1.11）cm、（3.19±1.23）cm，术后6月、1年与术前比较有统计学差异，术后6月及1年病灶逐渐缩小。3、病灶边缘带ADC值变化：术前、术后3月、术后6月、术后1年ADC值逐-3２-3２渐升高，分别为（1.14±0.07）x10ｍｍ/s、（1.28±0.12）x10ｍｍ/s、（1.35±0.06）-3２-3２x10ｍｍ/s、（1.46±0.05）x10ｍｍ/s，正常肝组织与术后1年比较没有统计学差异；4、病灶实性部分ADC值变化：术前、术后3月、术后6月、术后1年ADC值-3２-3２逐渐升高，分别为（1.98±0.16）x10ｍｍ/s、（2.34±0.62）x10ｍｍ/s、（2.47±0.21）-3２-3２x10ｍｍ/s、（2.66±0.17）x10ｍｍ/s，均有统计学差异。结论：CT平扫、MRI平扫及DWI影像学检查对微波消融术治疗早期肝泡型包虫病的疗效评估具有重要意义，微波消融术治疗早期肝泡型包虫病具有一定疗效。关键词:肝泡型包虫病微波消融术计算机断层扫描磁共振成像I AbstractObjective:ToanalyzethechangesofCTandMRIfeaturesofthelesionsaftermicrowaveablationinpatientswithearlyhepaticcelltype.Methods:Thirty-eightpatientswithearlyhepaticcell-typemicrowaveablationwerecollectedfromCTplainscan,MRIplainscanandDWIinourhospital.Thepreoperativeexaminationtimeandpostoperativere-examinationtimeweredividedintofourgroups:preoperative,postoperative3months,postoperative6months,and1yearpostoperatively.MRIimageswereusedtoassessthechangesofthemaximumdiameterofthelesionsbeforeandafterablation,themarginalbandofthelesionandthevalueoftherealpartADC.Afurther30normalcontrolswerecollectedtomeasurethevalueoftheliverrealpartADCandcomparewiththeADCvalueoftheedgebandofthelesion.Results:1.Thenumberofcalcificationinthelesionwas:34.2%,52.6%and78.9%,respectively,in3months,6monthsand1yearafteroperation.Withtheextensionofthereviewtime,theproportionofthenumberofcalcificationsincreasedgradually.2.Themaximumdiameterofthelesionwaschanged:preoperatively,3monthsafteroperation,themaximumdiameterofthelesionwas(3.36±1.22)cm,(3.35±1.24)cm,(3.25±1.11)cm,(3.19±1.23)cmin1yearafteroperation,andthelesionwasgraduallydecreasedinJuneand1yearafteroperation.1.TheADC-3２valueofthemarginalbandofthelesionwaschanged:(1.14±0.07)x10ｍｍ/s,-3２-3２-3２(1.28±0.12)x10ｍｍ/s,(1.35±0.06)x10ｍｍ/s,(1.46±0.05)x10ｍｍ-3２-3２/s,(1.46±0.05)x10ｍｍ/s,(1.46±0.05)x10ｍｍ/s,andtherewasnostatisticaldifferencebetweennormallivertissueand1yearafteroperation.3.ChangesofADCvalueintherealpartofthelesion:TheADCvaluesincreasedgraduallybeforeandafteroperation.TheADCvalueswere(1.98±0.16)x10-3ｍｍ２-3２-3２-3/s,(2.34±0.62)x10ｍｍ/s,(2.47±0.21)x10ｍｍ/s,(2.66±0.17)x10ｍ２ｍ/s,respectively.II Conclusion:CTplainscan,MRIplainscanandDWIimagingareofgreatsignificancetoevaluatetheeffectofmicrowaveablationinthetreatmentofearlystagehepaticcelldisease.Keywords:hepaticalveolarechinococcosismicrowaveablationCTMRIIII 目录摘要................................................................IAbstract..........................................................II目录..............................................................IV主要符号对照表.....................................................VI第1章前言........................................................1第2章资料和方法..................................................32.1研究对象.........................................................................................................32.2微波消融治疗.................................................................................................42.3CT检查及图像处理方法...............................................................................42.4MRI检查及图像处理方法.............................................................................42.5统计学处理.....................................................................................................5第3章结果........................................................63.1肝泡型包虫微波消融治疗后的平扫CT图像分析.....................................63.2肝泡型包虫微波消融术后MRI图像分析...................................................63.3附图.................................................................................................................8第4章讨论.......................................................124.1微波消融术治疗HAE.................................................................................124.2CT应用于HAE微波消融术后的疗效评估...............................................134.3MRI应用于HAE微波消融术后的疗效评估.............................................13第5章结论.......................................................155.1本研究主要结论...........................................................................................155.2本研究创新之处...........................................................................................155.3本研究不足与展望.......................................................................................15参考文献...........................................................16致谢...............................................................18IV 附录（综述）.......................................................19作者简介...........................................................23V 主要符号对照表英文缩写英文全称中文全称HAEHepaticAlveolarEchinococcosis肝泡型包虫病HCEHepaticCysticEchincoccosis肝囊性包虫病CTComputedTomography电子计算机断层扫描MRIMagneticResonanceImaging磁共振成像ADCApparentDiffusionCoefficient表观扩散系数ROIRegionOfInterest感兴趣区MWAMicrowaveAblation微波消融术VI 第1章前言肝包虫病(HepaticEchincoccosis)又名肝棘球幼病，是一种好发于我国西北地区，特别是游牧地区的人畜共患的寄生虫疾病[1-2]。在我国肝包虫病主要有两种类型，一种为肝囊型包虫病(HepaticCysticEchincoccosis,HCE)由细粒棘球蚴导致，另一种为肝泡型包虫病(HepaticalveolarEchinococcosis,HAE)由多房棘球蚴导致，前者占98%左右，而后者仅占2%左右，但是对人类健康危害最大的是肝泡型包虫病。当人们吃了被棘球绦虫的幼虫虫卵污染的食物后，虫卵通过门静脉系统进入肝脏，所以肝脏是发病率最高的部位[3]，其他部位发病大多是由肝脏原发病灶通过淋巴转移或者血行转移而形成的，如肺包虫、脑包虫等[4-5]。肝泡型包虫是比较特殊的一类疾病，虽然被定义为良性，但其生物学行为为恶性，呈浸润性隐袭性生长，以小囊泡的方式对周围肝组织进行侵蚀，故被称为“虫癌”、“第二癌”[6-10]。HAE的病灶主要是因为幼虫虫卵的增殖与肝脏宿主细胞的免疫反应而形成的。通过病理观察可见其类似于蜂窝结构和大量的纤维结缔组织。病灶中央多以液化坏死和形态不规则的钙盐沉积为主要改变[11]。HAE最初是以微囊泡形式存在的，微囊泡的结构不稳定，囊壁很薄，渗透性较好，通过向周围组织渗透囊液呈浸润性生长，周围可见大量的巨噬细胞、淋巴细胞、纤维细胞等，进而形成肉芽组织结构[12]。这种由于炎性激化导致的病理反应和多种疾病相似，如结核肉芽肿、血吸虫肉芽肿，并且幼虫虫体向周围浸润生长受到周围纤维组织和坏死组织的阻挡，所以HAE病灶边缘带是细胞免疫反应最活跃的区域。当HAE病灶活性减低，趋于好转时会形成不规则斑点状或斑片状钙化[13-16]。总的来说HAE病灶成分复杂，有参与宿主组织免疫反应的微囊泡结构、周围肉芽肿结构、病灶生长及好转时的液化坏死和钙化，这些区别于其他疾病的极具特点的病理特征成为了影像学诊断和随访此病的重要基础。HAE的治疗方法在不断创新和发展，其中根治性肝切除术是最为成熟，1 治疗效果最肯定的方法，但根治性切除率较低，仅为58%[17]并与病灶大小、数目、部位及与大血管或胆管关系密切；而药物治疗周期长、价格贵、副作用大。所以临床开始探索用操作简单、安全的微创方法来作为肝泡型包虫的替代疗法。近些年通过超声引导下的微波消融技术(microwaveablation,MWA)在治疗肝癌中取得了较为理想的效果受到启发，临床开始对生长在肝实质内部的体积较小，位置特殊或不愿意接受外科手术治疗的早期HAE患者采取微波消融治疗，2001年Bruneti等首次通过经皮射频消融术治疗肝包虫病患者2例，并获得成功；高强度聚焦超声治疗HAE的文献国内外均有报道[18-19]，而微波消融术在治疗HAE方面的相关文献较少，大部分文献仅从理论方面阐明了微波消融治疗肝泡型包虫的可行性[20]，未有文献具体对微波消融在治疗早期HAE中的疗效及微波消融术后HAE的影像学改变进行研究。本研究从2014年9月至2016年9月期间来我院接受微波消融术的早期HAE患者资料中，选取出38例在术前及术后均做过腹部CT、MRI平扫及DWI扫描的病人。通过CT平扫图像分析微波消融术前、后的消融病灶的钙化数量的变化；通过MRI图像分析病灶消融术前、后的病灶大小变化，病灶边缘带及实性部分的ADC值变化；对得到的数据进行统计处理。通过肝泡型包虫微波消融术后病灶的影像学变化，对微波消融术治疗早期HAE的疗效进行评估。早期HAE没有明显的血供，对周围血管侵犯不明显，有文献报道通过超声造影、磁共振灌注检查可以观察到部分病灶边缘有强化[21-22]，由于收集资料有限，行超声造影或者MRI肝灌注检查者较少，所以本研究未对这部分内容进行分析。2 第2章资料和方法2.1研究对象HAE射频及微波消融术后复查时间没有明确规定，一般选定术后三个月至六个月复查一次。本研究从2014年9月至2016年9月做过微波消融治疗的早期HAE患者中选取影像学资料齐全的病例作为研究对象；分四个时间段检查，依次为术前、术后3月、术后6月、术后1年。共收集CT及MRI随访病例38例，其中男性21例，女性17例，男女比例为1:0.81，年龄范围在19～69岁，平均年龄为41±5岁。所收集病例均属于早期患者，PNM分期P≤2（表2.1）；肝功能分级均为ChildA级或B级。另收集正常人30例作为对照组，其中男性17例，女性13例，男女比例为1:0.76，年龄范围在18～70岁，平均年龄为42±3岁；肝功能分级均为ChildA级或B级。研究组与对照组年龄（t=1.996）、性别（χ2=1.378）、肝功能分级（χ2=0.829）差异均无统计学意义，不会对研究结果产生影响。表2.1肝泡球蚴病PNM分期分期内容病变程度P（原发病灶）P0肝脏无可见病灶P1病灶位于周边，无血管和胆管侵犯P2病灶位于中央但局限在半肝内，可侵犯血管及胆管P4肝内任何病灶沿着肝内血管及胆管树生长N（邻近器官累及）N0无邻近器官、组织累及N1有邻近器官、组织累及M（远处转移）M0无远处转移M1单个病灶远处转移3 纳入标准：(1)根据临床资料和影像学诊断为早期HAE患者；(2)所有患者均在微波消融治疗术前及术后行CT、MRI平扫及DWI检查；(3)所有患者均只接受一次微波消融治疗，无其他治疗史及多次微波消融治疗史；(4)所收集病例患者肝脏无其他疾患；(5)所收集病例无凝血功能异常者。2.2微波消融治疗首先根据患者影像学资料，对肝泡型包虫病灶及其周围组织关系进行手术评估，制定手术方案，初步确定治疗路径、进针数量及进针方式，术前应针对可能出现的并发症制定方案及预防措施。微波消融治疗的目标范围为整个病灶且应超过病灶边缘0.5cm-1cm。患者空腹6小时后，由两名主治以上的医师实施微波消融治疗，使用超声引导，微波消融治疗仪型号为KY-2000，输出功率5W-100W，微波频率2450MHZ。2.3CT检查及图像处理方法分别于术前、术后3个月、术后6个月、术后1年进行CT平扫检查，仪器用PhilipsBrillianceiCTRev3.0成像仪，进行5mm横断位平扫，一次屏气20-25s完成对整个肝脏的扫描。扫描参数为120KV300mAFOV:350mmThickness:2mmIncrement:1mmWindow:C:50W:250Center:X:0Y:0。将消融术前及术后CT平扫图像传入后处理工作站中，由两名影像科医师同时观察同一层面术前及术后钙化量的变化，意见一致时作为最终结果，意见不一致时由上级医师最终确认。记录钙化量变多的例数及钙化量不变的例数。2.4MRI检查及图像处理方法分别于术前、术后3个月、术后6个月、术后1年进行MRI检查，仪器用Philips1.5T超导型磁共振成像仪，采用呼吸门控技术进行扫描。扫描序列为：T4 ２１WI、T2WI-SPAIR及DWI序列（ｂ值=800s/mm）。扫描参数TR：2741ms；TE：（37.4～71.2ms），间距2mm，层厚6mm，FOV172～350mm，128×128矩阵。将术前及术后T2WI-SPAIR图像传入后处理工作站，测量病灶同一层面最大径，测量3次取平均值。将DWI序列图像传入后处理工作站，在生成的伪彩图中对病灶边缘带、病灶实性部分及正常肝组织进行ADC值测定，将感兴趣区（regionofinterest，ROI）分别置于病灶边缘带、实性部分及正常肝组织，测量２面积为3～5mm，同一区域测量3次取平均值。测量病灶内实性部分时避开液化坏死及钙化部分。2.5统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（⎯ｘ±ｓ）表示，计数资料用百分率表示。术前与术后各组间钙化例数的比较采用卡方检验；术前与术后各组间病灶最大径的比较、病灶实性部分ADC值的比较采用重复测量方差分析；术前及术后病灶边缘带ADC值与正常肝组织ADC值比较采用单因素方差分析；P<0.05即为差异有统计学意义。5 第3章结果3.1肝泡型包虫微波消融治疗后的平扫CT图像分析3.1.1利用SPASS17.0工具进行行*列表卡方检验，得出X2=15.541，p＜0.05，术后3月、6月、1年病灶钙化例数的比较有统计学差异。三个月复查时钙化增多的比例是34.2%，六个月复查时钙化变多的比例是52.6%，一年复查时钙化变多的比例是78.9%（详见表3.1.1）；随着复查时间延长，病灶钙化数量逐渐增多（详见图1）。表3.1.1术后CT平扫病灶钙化例数钙化增多的例数时间百分率（%）X2P（N）术后3月1334.2术后6月2052.615.5410.000术后1年3078.93.2肝泡型包虫微波消融术后MRI图像分析3.2.1T2WI－SPAIR序列显示病灶最大径变化：术前、术后3月、术后6月、术后一年测得病灶最大径分别为（3.36±1.22）cm、（3.35±1.24）cm、（3.25±1.11）cm、（3.19±1.23）cm，不同时间的比较采用重复测量的方差分析，Mauchly“球对球”检验结果X2=107.91，υ=5，P=0.00，拒绝“球对球假设”经过校正后，F值=20.070，P=0.00，术前病灶最大径与术后病灶最大径有统计学差异；术前与术后3月比较，P＞0.05，没有统计学差异；术前与术后6月比较，P＜0.05，有统计学差异；术前与术后1年比较，P＜0.05，有统计学差异；术前、术后3月、6月、1年比较有统计学差异。6 表3.2.1术前及术后组T2WI显示病灶最大径变化比较术前术后3月术后6月术后1年F值P值病灶最大直径3.36±1.223.35±1.243.25±1.113.19±1.2320.0700.000（cm）与术前组比较△P值0.1210.0000.0003.2.2病灶边缘ADC值变化：术前、术后3月、术后6月、术后1年ADC值-3２-3２依次升高，（1.14±0.07）x10ｍｍ/s＜（1.28±0.12）x10ｍｍ/s＜（1.35±0.06）-3２-3２x10ｍｍ/s＜（1.46±0.05）x10ｍｍ/s，正常肝组织的ADC值为（1.51±0.09）-3２x10ｍｍ/s，正常肝组织与术前1～3天、术后3月、术后6月的ADC值比较采用单因素方差分析，P＜0.05差异均有统计学意义，正常肝组织ADC值与术后1年微波消融病灶边缘带ADC值比较采用单因素方差分析，P＝0.439，差异没有统计学意义（详见表3.2.2）3.2.2病灶边缘带ADC值与正常肝组织ADC值比较正常肝组术前术后3月术后6月术后1年F值P值织ADC值1.51±0.091.14±0.071.28±0.121.35±0.061.46±0.0521.7320.01-3（10ｍ２ｍ/s）与正常肝△P值0.0010.0010.0010.439组织ADC值比较3.2.3病灶实性部分ADC值变化：术前1～3天、术后3月、术后6月、术后1-3２-3２年ADC值依次升高：（1.98±0.16）x10ｍｍ/s＜（2.34±0.62）x10ｍｍ/s＜-3２-3２（2.47±0.21）x10ｍｍ/s＜（2.66±0.17）x10ｍｍ/s，术后各组病灶实性部分ADC值与术前组病灶ADC值比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05，均有统计学差异。7 3.2.3术前及术后病灶实性部分ADC值比较术前术后3月术后6月术后1年F值P值ADC值（ｍｍ1.98±0.162.34±0.622.47±0.212.66±0.1761.9720.000２/s）与术前组△P值0.0000.0000.000ADC值比较3.3附图图3.3.1：早期肝泡型包虫患者男，35岁；腹部CT平扫示术前、术后3月、术后6月、术后1年病灶钙化的变化分别为a、b、c、d，同一层面显示病灶钙化数量明显增多。8 图3.3.2：早期肝泡型包虫患者男，44岁；术前、术后3月、术后6月、术后1年T2WI－SPAIR图像分别为A1、A2、A3、A4。图像示随着复查时间延长，病灶逐渐缩小，边缘带增厚。9 图3.3.3：术前DWI及ADC弥散图像图3.3.4：术后3月DWI及ADC弥散图像10 图3.3.5：术后1月DWI及ADC弥散图11 第4章讨论肝泡型包虫病(hepaticalveolarechinococcosis，HAE)是一种人畜共患的寄生虫疾病，主要流行于游牧地区，其发病率在5%左右，虽然其发病率较低，但是对人类的危害较大[23-24]。HAE不同于其他寄生虫疾病的生长方式，而是和恶性肿瘤一样呈浸润性生长，其生长缓慢，病程较长，临床症状不明显，当有临床症状出现时绝大部分已是晚期。但随着国家对地方流行病的重视，地区医院为游牧地区群众免费体检，使早期HAE患者就诊率增高。目前对于中晚期HAE患者的治疗方法，主要以外科手术切除为主，辅以药物治疗[25]；而对于早期HAE患者一般选择药物治疗，而药物治疗对一些HAE患者效果并不明显[26]，并且用药疗程长，病人经济负担重，且副作用明显。目前还没有一种安全、高效、微创的治疗方式来治疗早期HAE患者。近年来介入疗法因其安全性、高效性、适应症广而受到广大患者及临床医生的认可，尤其是在实体肿瘤的介入治疗方面取得了比较满意的成果，为肝泡型包虫早期患者的治疗提供了一种新型治疗方式。影像学评估在肝脏占位性病变术后疗效评估中至关重要，尤其是在介入疗法治疗实体肿瘤中，因为介入治疗区别于常规手术切除治疗，术后肝脏仍有占位存在，常需通过影像学表现评估占位病灶的大小变化、血运改变、复发情况。4.1微波消融术治疗HAE微波消融介入疗法（MicrowaveAblationMWA）是近几年发展较快的一种新型介入疗法，因为其升温快、消融时间短、重复操作性强、受碳化及血流影响小、消融范围大、适用范围广、患者痛苦小而越来越受患者及临床医生认可[27]。MWA广泛适用于肝癌患者的治疗，其治疗效果得到一致认可，在小肝癌的治疗效果中和外科手术切除治疗效果基本相同。MWA还可应用于多种实体肿瘤的治疗中，例如肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌等。作为一种肿瘤局部治疗的新技术，微波消融治疗已经开始在国内外许多肿瘤中心广泛应用于临床，而且发展迅速，应用领域不断扩大，成为一项极有潜力，有效的肿瘤局部治疗技术。12 对于肝泡型包虫的治疗，常规采用外科手术切除的方式，但有很多患者病灶体积较小，不愿意接受外科手术切除，保守药物治疗效果又不佳。近些年来，微波消融治疗实体肿瘤（如肝癌）的技术已非常成熟，效果也比较理想。受到启发，有学者提出微波消融治疗病灶范围较小（一般直径不超过5cm）泡型包虫的可行性。但是肝泡型包虫和肝癌在生长方式，病灶组成部分，血运情况等都存在较大的差异。MWA主要依靠偶极分子（如水分子）的旋转来产生热量，使肿瘤在治疗过程中快速升温而导致细胞凝固坏死，从而杀死肿瘤细胞，所以病灶受热均匀程度、热传导情况会对治疗效果产生很大的影响，但肝泡型包虫因病灶中存在钙化较多，使得病灶受热不均，不能够有效杀死病灶活性部分。目前肝泡型包虫微波消融疗效还没有得到普遍认可，相关报告较少，本文主要对肝泡型包虫微波消融后的CT平扫、MRI平扫及DWI影像学表现进行分析，通过早期肝泡型包虫微波消融术后的影像学表现评判其治疗效果。4.2CT应用于HAE微波消融术后的疗效评估通过CT影像对微波消融术后的患者病灶的实时监测，可以及时并准确地观察出患者术后的病灶反应与表现。通过观察微波消融术后短期（＜1月）内其消融区附近常会出现强化带现象，这些强化带的密度和厚度基本均匀[28]。这一现象和肝癌微波消融术后的表现相近。目前对其公认解释是由患者在接受治疗后，部分肝实质纤维化、炎性充血或门静脉内血栓导致的，所以本研究未将微波消融后短期（＜1月）的影像学表现列为研究对象。CT平扫作为腹部疾病的常规随访手段，其费用较MRI低，密度分辨率高，并且在显示钙化成分方面有独特的优势，成为早期肝泡型包虫患者微波消融术后随访的主要方式，本研究从CT平扫图像显示病灶钙化量的变化作为研究内容。平扫CT显示病灶在术后3月、6月、1年时钙化增多的病灶比例依次是34.2%、52.6%、78.9%，病灶钙化率随着随访时间的延长在增多。而钙化是肝泡型包虫虫体趋向衰亡的一种表现，病灶钙化增多，说明微波消融术后病灶活性成分减少，是评判治疗好转的重要指标。4.3MRI应用于HAE微波消融术后的疗效评估扩散加权成像(DWI)成像物质基础取决于组织内部热量变化造成的微观水13 分子运动，ADC值（即扩散系数）反应不同组织的扩散特征，根据组织内水分子扩散受限程度，分析组织性质及代谢活性变化。微波消融术后消融区病灶及周围水分子运动状态及含量变化显著，DWI能够清楚显示这些变化。消融彻底组织完全坏死时DWI呈低信号影，表示坏死肿瘤细胞的细胞膜遭到破坏，水分子运动不受限，ADC值增高。在残存及复发肿瘤时常表现为高信号，因为残存或复发的肿瘤组织细胞的细胞膜没有被破坏，包膜完整，水分子运动受限，ADC值减低，而正常肝组织、液化坏死等组织结构疏松，水分子扩散相对自由，ADC值增高[29]，所以DWI值常应用于肝泡型包虫及其他病变活性的评估。本研究中术前1～3天、术后3月、术后6月、术后1年病灶边缘带ADC值依次升高，病灶边缘带活性部分减低；术前1～3天、术后3月、术后6月病灶边缘带ADC值较正常肝组织ADC值比较，均有统计学差异，提示病灶边缘带ADC值与正常肝组织ADC值有差异；术后1年病灶边缘带ADC值与正常肝组织ADC值无统计学差异，提示术后1年病灶边缘带与正常肝组织相似，说明术后1年病灶边缘带活性减低，趋于正常肝组织。术后3月、术后6月及术后1年病灶实性部分ADC值逐渐升高，与术前病灶实性部分ADC值比较结果均具有统计学差异，ADC值增高，水分子扩散自由，病灶实性部分结构较前疏松，液化坏死增多，是微波消融治疗疗效肯定的征象。MRI对病灶大小的评估较CT更加敏感，与病理误差常小于2mm[30-31],T2WI－SPAIR显示消融区病灶最大直径在术前1～3天、术后3月、术后6月、术后1年依次是3.36±1.22cm、3.35±1.24cm、3.25±1.11cm、3.19±1.23cm，消融区病灶最大直径在逐渐缩小，是评判治疗效果好转的重要指标。14 第5章结论5.1本研究主要结论.CT平扫、MRI平扫及DWI影像学检查对微波消融术治疗早期肝泡型包虫病的疗效评估具有重要意义，微波消融术治疗早期肝泡型包虫病具有一定疗效。5.2本研究创新之处微波消融术治疗肝癌的技术比较成熟，术后应用多种影像学检查方法进行疗效评估的研究较多。但是微波消融术治疗肝泡型包虫是近几年才发展的，术后随访也没有明确的规范指南，对手术疗效的评估及术后影像学变化报道较少。本研究应用CT及MRI两种腹部疾病常规检查方式对早期HAE患者微波消融术后的疗效进行影像学评估，为以后微波消融术应用于肝泡型包虫的治疗及术后随访提供宝贵的参考意见。5.3本研究不足与展望本研究主要通过CT平扫、MRI平扫及DWI对微波消融术治疗早期肝泡型包虫病术后的影像学表现进行统计分析，缺少其他影像学表现：如CT及MRI增强影像表现、超声影像学。并且因为术后随访率较低，病例数偏少，导致样本量不足，期待今后增大样本量并应用多种影像学方法对早期HAE患者微波消融术的疗效进行影像学评估。15 参考文献[1]AkiraIto,ChristineM,Budke.etal.TheechinococcosesinAsia:Thepresentsituation.Actatropica.2017,176:11-21[2]P,MICHON.Currentdataonalveolarechinococcosis.Bulletindel'Academienationaledemedecine.1900,142(33-34):941-944.[3]PeterGKele,EricJvanderJagt.Diffusion-weightedimagingintheliver[J].WorldJGastroenterol,2010,16(13):1567-1576.[4]BruneuiE，WhiteAC．CestodeInfestations:HydatidDiseaseandCysticercosis［J］．InfectDisClinNorthAm，2012，26(2):421-435．[5]陈哲宇.肝包虫病的治疗方法选择.中华临床医师杂志:电子版,2015,9(18):3329-3331.[6]许隆祺,陈颖丹,孙凤华,等.全国人体重要寄生虫病现状调查报告[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2005,(S1):332-340.[7]SasakiF,OhkawaY,SatoN,etaletalImagingdiagnosisofalveolarechin-ococcosisinyoungpatients[J].Pediatricradiology,2007,27(1):63-66[8]温浩,徐明谦.实用包虫病学.北京:科学出版社,2007.[9]McManusDP,ZhangW,LiJ,etal.Echinococcosis.Lancet,2003,362(9392):1295-1304.[10]温浩，刘文亚，邵英梅，等．包虫病影像诊断技术和手术治疗进展［J］.国际医学寄生虫病学杂志，2009，36(5):299-306.[11]许隆祺,陈颖丹,孙凤华,等.全国人体重要寄生虫病现状调查报告[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2005,(S1):332-340.[12]GottsteinB,HaagK,WalkerM,etal.MolecularsurvivalstrategiesofEchino-coccusmultilocularisinthemurinehost[J].Parasitologyinternational,2006,5-5Suppl(S45-49).[13]ZhangC,WangJ,LuG,etal.etal.Hepatocyteproliferation/growtharrestbalanceintheliverofmiceduringE.multilocularisinfection:acoordinated3-stagecourse[J].PloSone,2012,7(1):e30127.[14]KarcaaltincabaM,SirlinCB.CTandMRIofdiffuselobarinvolvementpatterninliverpathology[J].Diagnosticandinterventionalradiology,2011,17(4):334-342.[15]BrunettiE,KernP,VuittonDA.Expertconsensusforthediagnosisandtreatmentofcysticandalveolarechinococcosisinhumans[J].Actatropica,2010,114(1):1-16.[16]敬基刚,李永忠,庄华,等.肝泡状棘球蚴病的超声及病理表现[J].世界华人消化杂志,2008,(26):3001-3004.[17]TamarozziF,VuittonL,BrunettiE,etal.Non-surgicalandnon-chemicalattemptstotreatechinococcosis:dotheywork?Parasite,2014,21:75.16 [18]王晓武.高强度聚焦超声治疗肝泡性包虫可行性探讨.临床超声医学杂志,2006,8(4):252-253[19]张亚辉,李屈进,冉立峰,等.高能聚焦超声治疗8例肝包虫病.[20]龙爽，朱鹏，宋旭彤，邓邵平.泡型肝包虫病的治疗进展[J].实用医学临床杂志.201701-0132-03.[21]PeterGKele,EricJvanderJagt.Diffusion-weightedimagingintheliver[J].WorldJGastroenterol,2010,16(13):1567-1576.[22]KadryZ,RennerEC,BachmannLM,etal.Evaluationoftreatmentandlong-termfollow-upinpatientswithhepaticalveolarechinococcosis[J].TheBritishjournalofsurgery,2005,92(9):1110-111.[23]FriderB,MoguilenskyJ,SalvittiJC,etal.Epidemiologicalsurveillanceofhumanhydatidosisbymeansofultrasonography:itscontributiontotheevaluationofcontrolprograms[J].Actatropica,2001,79(3):219-223.[24]HUXing-rong,QINDa-ming,ZHANGLi-jun,etal.ApplicationsofMRIDiffusion-weightedImagingintheDiagnosisofFocalHepaticLesions.ChinesejournalofCTandMRI.2016,Vol.14,No.2.69-72.[25]JoliatGR，MelloulE，PetermannD，etal．Outcomesafterliverresectionforhepaticalveolarechinococcosis:Asingle-centercohortstudy［J］．WorldJSurg，2015，39(10):2529-2534.[26]BrunettiE，KernP，VuittonDA，WritingPanelfortheWHO-IWGE．Expertconsensusforthediagnosisandtreatmentofcysticandalveo-larechinococcosisinhumans［J］．ActaTrop，2010，114(1):1-16.[27]AjikiT,FukumotoT,UenoK,etal.Three-dimensionalcomputedtomographiccholangiographyasanoveldiagnostictoolforevaluationofbileductinvasionofperihilarcholangiocarcinoma[J].Hepato-gastroenterology,2013,60(128):1833-1838.[28]ParkMH,RhimH,KimYS,etal.SpectrumofCTfindingsafterradiofrequencyablationofhepatictumors[J].Radiographics,2008,28:379-390.[29]HUXing-rong,QINDa-ming,ZHANGLi-jun,etal.ApplicationsofMRIDiffusion-weightedImagingintheDiagnosisofFocalHepaticLesions.ChinesejournalofCTandMRI.2016,Vol.14,No.2.69-72.[30]徐元昌，顾明，关静．CT、MRI及超声对经皮射频消融治疗肝癌疗效的评价.西南国防医药，2010，20:405-407.[31]AkiraIto,ChristineM,Budke.etal.TheechinococcosesinAsia:Thepresentsituation.Actatropica.2017,176:11-21.17 致谢光阴荏苒，岁月总是如此匆匆，三年的研究生生涯已缓缓拉上帷幕，万物在更新，而我在成长，从入学的一无所知道如今的收获满满，在这里我度过了人生中意义非凡的三年，毕业之际，想对这三年中在生活和学习中给与我帮助的老师和同学们说声“谢谢”。首先，感谢在我学习中给予我莫大帮助的导师赵希鹏教授，从一开始对专业知识的一知半解，到如今的工作上的游刃有余，从论文的开题，到中期考核，到最后的答辩，他给予了最中肯最宝贵的意见。他是我这一段人生旅程中的指路明灯，他在专业知识上对我的倾囊相授，在生活上无微不至的关怀，让我远在他乡却感受到了如家般温暖。其次感谢鲍海华老师、栗海龙老师、毛辉青老师等，我的论文从开题到结题的整个过程中，他们给予了我最专业的指导。最后，感谢附属医院这个温暖的大家庭，这里的每一位老师、每一位师兄师姐及同学，都把自己的专业知识毫无保留的传授给我，并时时在激励我不断前行，给我留下一段如此美好的回忆。即将离开各位恩师的怀抱独自踏上工作的征程，些许不舍、些许惶恐，我知道这是成长过程中必须经历的，就让它化为以后职业生涯中的动力，激励我砥砺奋进，破浪前行，努力成为一名救死扶伤的良医。最后，请允许我给各位恩师献上最真诚的感谢！18 附录（综述）肝泡型包虫微波消融术后的影像学评估摘要：近年来肝泡型包虫的治疗方式在不断发展，尤其是在微创介入方面发展迅速，其中微波消融术成为肝泡型包虫介入治疗的研究重点。肝泡型包虫微波消融术后的影像学表现在评估其疗效中起到重要作用。不同的影像方法在评估中起到不同的作用，利用多种成像技术对其进行监测，及时准确发现残存及复发病灶，对治疗方案作出调整。现就肝泡型包虫微波消融术后影像学的疗效评估进行综述。关键词:肝泡型包虫微波消融影像学评估肝泡型包虫病是我国游牧地区常见的一种人畜共患的寄生虫疾病。HAE常规的治疗方法是外科手术切除，但手术局限性大，术后生存质量差，使得微波消融（MWA）、射波消融（RFA）、已醇消融(EA)等经皮微创治疗成为近几年发展的新型治疗方式。微波消融术与外科常规切除肿瘤相比，肿瘤并没有切除，仍然存在占位。因此评估这种治疗的疗效至关重要，关系到后期临床治疗方案的制定。现主要针对微波消融术后肝泡型包虫病灶及与周围组织关系进行影像学评估，旨在为临床提供帮助，通过对病灶术后的影像评价结果，制定下一步治疗计划和总结治疗的经验。本文将对肝泡型包虫微波消融术后的主要影像学检查进行简要综述。1.超声影像超声作为腹部疾病筛查及术后复查的常规检查方法，能够显示消融区回声、大小及边界的变化。超声造影(CEUS)对消融区范围及周围受侵情况显示更加敏感。MWA术后主要判断消融治疗区的范围及内部实性部分情况。完全坏死的部分早期表现为回声强弱不均，边界欠清，范围较原病灶区增大（消融早期术区组织水肿等原因导致），随着时间延长逐渐趋于等回声，范围逐渐缩小或不增大，彩色多普勒显示病灶内部无明显血流信号。当消融区边缘出现回声增强表示局部复发或残留。但是彩色多普勒对低流速的小血管敏感性较差，不能准确辨识消融病灶中血流微循环变化。对比增强超声能够提高发现残存病灶的敏感性，发现常规超声显示敏感性差的微循环血流变化[4]。对于血供较丰富的病灶及其内血管的敏感性优于CT。消19 融彻底的病灶周围常表现为厚薄均匀的环形强化，实质期为等回声，未见明显强化[5]。消融不彻底病灶常在消融区周围出现强化。使用对比增强超声成像技术检测残存或复发的病灶方式被广泛接受，但是这种成像方法的基础机制与肿瘤组织动脉血管充血（即：动脉血管扩张）有关。当消融病灶显示血供不丰富时，其敏感性很差，影响了消融术后评估的准确性。其次对比增强超声由于操作的局限性，只能选择特定的部位和切面进行观察，会造成一个视野盲区，产生漏诊。超声对比与CT及MRI相比较，其优势在于对比剂不会扩散，能够更加准确的反应消融病灶的血流变化情况，加上其检查方便、时间短、价格便宜成为肝泡型包虫微波消融术后常规随访方法，但其易受操作者的手法、诊断水平局限性，并且不能反应循环血运较差的病灶。2.CT影像在肝泡型包虫微波消融术后的常规影像学评估中，CT检查是非常重要的。可以观察消融术后肿瘤大小变化、钙化量的变化、并发症的判断等。CT平扫时显示病灶消融区为低密度影，随着时间延长消融病灶体积逐渐缩小，周围水肿效应逐渐减轻，并可见病灶内钙化成分变多。HAE不同于其他肝脏恶性占位性病变，病灶内部血运较差，仅有少部分病灶可有边缘强化改变。HAE微波消融术后CT增强显示消融病灶无强化，或者出现轻度、小片状强化影，在消融早期病灶周围有时会出现环形、均匀的强化密度影[6]，为病灶周围正常肝组织的炎症充血反应，随着时间延长，此现象逐渐消失。病灶坏死区域表现为低密度无强化，病灶边缘强化的部分表示可能存在残存组织。当肿瘤体积较大时，常出现消融不彻底，随着时间延长，病灶复发，体积变大,增强扫描时病灶边缘可见片状强化影较前范围增加；有时瘤体边界不清晰，与周围血管及组织关系较密切时，常不能精确定位，也会导致肿瘤残存；有时肿瘤内坏死液化部分较多，或钙化成分较多，会影响热传导，从而使消融不彻底，肿瘤残存复发[7]。但是增强CT对判断消融区周围强化的良恶性存在困难，随着时间延长，炎性强化会逐渐消失；残存病灶的强化常较正常肝组织低。3.MRI影像MRI较超声及CT相比，其空间分辨率和时间分辨率都较好，在显示组织解剖结构及组织分辨方面优势突出。在MWA预后及疗效评估中作用明显，能够更好的监测消融病灶复发及微循环变化。由于MWA手术原理，消融区凝固坏死不同时期转变，使消融区在T1WI、T2WI上信号混杂，增强扫描一般无强化，或20 出现环形均匀薄层强化，是由于炎症激化反映造成[8]。动脉期消融病灶无强化，但在消融病灶周边正常肝组织可能出现窄带状强化信号，是由于手术热损失导致的动静脉分流，这种良性强化，通常随着时间延长，会逐渐消失，并且在T1WI、T2WI相上常无明显显示，要区别于残存病灶复发强化。MRI对病灶大小的评估较CT更加敏感，与病理误差常小于2mm[9]。但由于其费用较高，检查时间较长，有金属支架患者不能适用。扩散加权成像(DWI)成像物质基础取决于组织内部热量变化造成的微观水分子运动，ADC值（即扩散系数）反应不同组织的扩散特征。所以组织内水分子变化影响DWI成像。MWA术后消融区病灶及周围水分子运动状态及含量变化显著，DWI能够清楚显示这些变化。消融彻底组织完全坏死时DWI呈低信号影，表示坏死病灶细胞的细胞膜遭到破坏，水分子运动不受限，ADC值增高。在残存及复发肿瘤时常表现为高信号，因为残存或复发的肿瘤组织细胞的细胞膜没有被破坏，包膜完整，水分子运动受限，ADC值减低。综上所诉，影像学检查是评估肝泡型包虫微波消融术后疗效的重要方法，但单一影像学检查不能全面评估，需要多种影像学检查相结合。超声、CT、MRI都应作为常规随访检查方法，可以更加全面的对肝泡型包虫微波消融术后的疗效进行监测，对术后疗效进行准确的判断，为临床治疗方案制定提供指导意见。21 参考文献[1]WaardeA，JagerPL，IshiwataK，etal．Comparisonofsigma-ligandsandmetabolicPETtracersfordifferentiatingtumorfrominflammation.NuclMed,2016,(20):4835-4847.[2]Lin-NaLiu,Hui-XiongXu,Yi-FengZhang,Jun-MeiXu.Hepatocellularcarcinomaafterablation:Theimagingfollow-upscheme[J].WorldJournalofGastroenterology,2013,(06):797-801[3]PeterGKele,EricJvanderJagt.Diffusion-weightedimagingintheliver[J].WorldJGastroenterol,2010,16(13):1567-1576.[4]KadryZ,RennerEC,BachmannLM,etal.Evaluationoftreatmentandlong-termfollow-upinpatientswithhepaticalveolarechinococcosis[J].TheBritishjournalofsurgery,2005,92(9):1110-111.[5]FriderB,MoguilenskyJ,SalvittiJC,etal.Epidemiologicalsurveillanceofhumanhydatidosisbymeansofultrasonography:itscontributiontotheevaluationofcontrolprograms[J].Actatropica,2001,79(3):219-223.[6]HUXing-rong,QINDa-ming,ZHANGLi-jun,etal.ApplicationsofMRIDiffusion-weightedImagingintheDiagnosisofFocalHepaticLesions.ChinesejournalofCTandMRI.2016,Vol.14,No.2.69-72.[7]KelePG,vanderJagtEJ.Diffusionweightedimagingintheliver[J].WorldJGastroenterol,2010,16:1567-1576.[8]ParkMH,RhimH,KimYS,etal.SpectrumofCTfindingsafterradiofrequencyablationofhepatictumors[J].Radiographics,2008,28:379-390.[9]廖锦堂，潘瑞喆，刘艳，等．超声造影评价肝癌射频消融治疗近期疗效［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16：265-268.22 作者简介一．基本情况姓名：熊妍希性别：女出生年月：1992年11月籍贯：湖北十堰最后学位（学历）：硕士毕业院校：青海大学二．学习及工作经历▓教育经历：2011年9月至2015年7月：▓就读院校：湖北医药学院专业：医学影像学学历类型：全日制本科2015年9月至2018年7月：▓就读院校：青海大学研究生院专业：影像医学与核医学（CT、MRI方向）学历类型：全日制硕士研究生▓专业实践2014.4-2015.4湖北省十堰市太和医院临床及影像科室实习2016年5月至今于青海大学附属医院医学影像中心规培三．科研成果熊妍希，赵希鹏.肝癌射频消融术后的影像学评估.临床医药文献，2016,12（1）:4熊妍希，肝泡型包虫的治疗进展.医师在线，2016,10，（3）：23-24.23