吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响

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201420558 原创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研宄工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含获得广西医科大一学或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：签字日％月ｄ日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留，艮：、使用学位论文的规定Ｐ在校期间论文的知识产权属广西医科大学。学校有权保存论文的电子和纸？质文档，可以借阅或上网公布本论文的部分或全部内容，可以釆用影印、复印或其它手段保存、汇编本论文，学校可以向国家有关机关或机构送交论文的电子和纸质文档。同意广西医科大学可以，允许论文被查阅和借阅用不同方式在不同媒体上发表、传播学位论文的全部或部分内容。保密论文在解密后遵守此规定。：学位论文作者签名：导师签字签字日期年Ｚ月Ｍ日签字日期声，４月 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生个人简历基本情况姓名：刘业根性别：男民族：汉族出生年月：1990.04.04籍贯：湖南省邵阳市政治面貌：团员学习工作经历起止时间所在院校或单位学历学位2009年9月-2014年6月长沙医学院本科、学士2014年9月-2017年6月广西医科大学研究生、硕士研究生期间临床工作经历起止时间单位职称2014．12-2015.01广西医科大学第一附属医院创伤骨科实习医师2015．02-2015.03广西医科大学第一附属医院外科ICU实习医师2015．03-2015.05广西医科大学第一附属医院外科急诊外科实习医师2015．06-2015.07广西医科大学第一附属医院外科肝胆外科实习医师2015．08-2015.10广西医科大学第一附属医院外科心胸外科实习医师2015．11-2015.12广西医科大学第一附属医院外科神经外科实习医师2016．01-2016.02广西医科大学第一附属医院外科整形美容外科实习医师 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生2016．02-2016.03广西医科大学第一附属医院外科烧伤科实习医师2016．03-2016.04广西医科大学第一附属医院外科微创外科实习医师2016．05-2016.06广西医科大学第一附属医院外科血管外科实习医师2016．07-2016.08广西医科大学第一附属医院外科胃肠外科实习医师2016．09-2016.10广西医科大学第一附属医院外科小儿外科实习医师2016．11-2016.12广西医科大学第一附属医院外科结直肠外科实习医师2017．01-2017.02广西医科大学第一附属医院外科麻醉科实习医师2017．03-2017.04广西医科大学第一附属医院外科脊柱骨科实习医师2017．04-2017.05广西医科大学第一附属医院外科骨关节外科实习医师2017．06-2017.08广西医科大学第一附属医院外科泌尿外科实习医师 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生目录摘要.......................................................................................................................1ABSTRACT.................................................................................................................3一、前言...............................................................................................................6二、资料和方法...................................................................................................8三、结果.............................................................................................................11四、讨论...............................................................................................................16五、结论...............................................................................................................23References..........................................................................................................24综述.......................................................................................................................27References..........................................................................................................36 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响摘要目的：探讨先天性巨结肠症患儿，行经肛门巨结肠根治术后吻合口近端切缘病理改变对肛门功能的影响。方法：回顾性分析广西医科大学第一附属医院小儿外科2005年1月至2016年12月期间我院收治的先天性巨结肠患儿，随访资料完整病例数共75例。其中男性67例，女性8例，男女之比：8.37:1。初次手术年龄最小为3月，最大为13岁，其中1岁以下50例，1~3岁15例，3岁以上10例，中位年龄0.8岁。大体病理分型：短段型2例，常见型49例，长段型20例，全结肠型4例。首次手术方式：单纯经肛门巨结肠根治术式29例，开腹辅助下经肛门巨结肠根治术式41例，腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术5例。行术中快速冰冻检查的病例10例，占比13.3%，冰冻结果均显示吻合口近端切缘神经节细胞正常。术后病理证实结肠或直肠远端均无神经节细胞。吻合口近端切缘神经节细胞数目正常59例，数目减少16例。统计并分析吻合口近端切缘不同病理改变的患儿术后排便情况，结合吻合口近端切缘病理结果，术后随访时间等相关资料，进行统计学分析。结果：①吻合口近端切缘神经节细胞数目正常的患儿，其术后肛门功能优良率远高于神经节细胞数目减少者（P＜0.05）。吻合口近端切缘神经节细胞数目正常组共59例，术后排便功能优良58例，占98.3%。吻合口近端切缘神经节细胞数目减少组共16例，术后排便功能优良11例，占68.8%。②吻合口近端切缘神经节细胞数目正常的患儿，其术后便秘发生率远低于神经节细胞数目减少者（P＜0.05）。吻合口近端切缘神经节细胞1 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生数目正常组共59例，术后便秘2例，占3.4%。吻合口近端切缘神经节细胞数目减少组共16例，术后便秘4例，占25%。③本组病例中，术中行快速冰冻检查的患儿10例，术中病理示吻合口近端切缘神经节细胞正常，根据病理结果确定病变肠管切除范围后有1例术后发生便秘。④吻合口近端切缘病理改变与术后污粪的差异无统计学意义（P＞0.05）。吻合口近端切缘神经节细胞数目正常组共59例，术后污粪24例，占40.6%。吻合口近端切缘神经节细胞数目减少组共16例，术后污粪5例，占31.2%。⑤随着年龄增长，部分患儿污粪症状逐渐缓解或消失（p＜0.05）。随访时间＜5年共49例，术后污粪24例，占48.9%。随访时间大于或等于5年共26例，术后污粪5例，占19.2%。⑥吻合可近端切缘神经节细胞数目正常的患儿中，随访时间小于5年共38例，术后污粪21例，占51.2%。随访时间大于或等于5年共18例，术后污粪3例，占16.6%。随访时间与术后污粪的差异有统计学意义（p＜0.05）。吻合口近端切缘神经节细胞数目减少的患儿中，随访时间小于5年共8例，术后污粪4例，占50%。随访时间大于或等于5年共8例，术后污粪2例，占25%。随访时间与术后污粪的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：①经肛门巨结肠根治术患儿吻合口近端切缘神经节细胞数目正常者，其术后便秘症状基本消失，而吻合口近端切缘节细胞数目减少者，术后大部分病人便秘症状消失，但有部分病人便秘复发，其原因与病变肠管残留长度过长有关。②病变段肠管与正常肠管界限不清时，术中快速冰冻检查可大大提高病变肠管范围切除的准确性。③经肛门巨结肠根治术后，无论吻合口近端切缘神经节细胞数目正常或减少，均有不同程度的污粪。但随着年龄增长，部分病例症状可缓解或消失。关键词先天性巨结肠，吻合口近端切缘神经节细胞，肛门功能，术后便秘，肛周污粪2 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生ANASTOMOSISPROXIMALMARGINPATHOLOGYEFFECTONANALFUNCTIONAFTEROPERATIONFORHIRSCHSPRUNG'SDISEASEABSTRACTObjective:todiscusstheeffectofthepathologicalchangesontheanalfunctionofthepatientswithcongenitalmacrocoliccolonicdisease.Methods:aretrospectiveanalysisofthefirstaffiliatedhospitalofguangximedicaluniversitypediatricsurgerybetweenJanuary2005andDecember2005,ourhospitalduringtheperiodofchildrenwithcongenitalmegacolon,cases,75casesofcompletefollow-updata.Therewere67men,8women,andmenandwomen:8.37:1.Theminimumageofinitialoperationwas3months,themaximumwas13years,including50casesunder1,15for1to3years,10for3years,and0.8formiddleages.Generalpathologicalfractaltype:shortsegmenttype2,commontype49,longsegment20,totalcolon4cases.Surgicalprocedureforthefirsttime:simpleanalmegacolonradicaloperationfor29cases,openaidedbyanalmegacolonradicaloperation,41casesoflaparoscopicassistedanalmegacolonradicalin5cases.In10casesofrapidfreezingexaminationintheoperation,13.3%ofthecases,thefreezingresultsshowedthattheanastomosisgangliacellswerenormal.Postoperativepathologyconfirmedthattherewerenogangliacellsonthefarendofthecolonorrectum.Therewere59casesofnormalcellnumberand16casesintotal.Statisticsand3 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生analysisoftheanastomoticproximalcutenddifferentpathologicalchangesofpostoperativebowelmovements,combinedwithpathologicalresultsanastomoticproximalcutend,postoperativefollow-uptimeandsoonrelatedinformation,statisticalanalysis.Results:①anastomoticproximalcutedgenumberofganglioncellsofnormalchildren,thepostoperativeanalfunctionwasfarhigherthanthepersonthatreducedNumbersofganglioncells(P<0.05).Therewere59casesofnormalcellnumberofproximalincisionganglioncells,and58casesofexcellentpostoperativefunction,98.3%.Atotalof16caseswerereducedbythenumberofthecellsintheproximalincisionoftheproximalincision,whichwas68.8%.②Theincidenceofpostoperativeconstipationwaswellbelowthenumberofganglioncells(P<0.05).Therewere59casesofnormalganglioncellsintheproximalincision,and2casesofconstipation.Atotalof16caseswerereducedbythetotalnumberofganglioncellsintheproximalincisionofproximalincision,and4casesofconstipation.③thisgroupofcases,10casesofbocfastfrozencheckthepatient,intraoperativepathologicanastomoticproximalcutendofganglioncellsinnormal,accordingtothepathologicalresultsdeterminethescopeofthediseasedbowelresectionin1caseafterpostoperativeconstipation.④Therewasnostatisticalsignificance(P>0.05)inthedifferencebetweenthepathologicalchangesoftheproximalincisionandthepostoperativefouling.Therewere59casesofnormalganglioncellnumberintheproximalincision,and24casesoffoulingexcrementaftersurgery,40.6%.Atotalof16caseswerereducedbyatotalof16cases,and31.2percentofthepostoperativefouling.⑤Astheageincreases,someofthechildrenwiththediseasegraduallydecreaseordisappear(p<0.05).Thefollow-uptimewas<5yearsin49cases,and24casesafteroperation,accountingfor48.9%.Follow-up4 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生timewasgreaterthanorequalto26casesin5years,and5casesafterpostoperativesewage,19.2%.⑥Thefollow-uptimewaslessthan5yearswith38cases,and51.2%ofthetotalfollow-uptimewasinthecaseofthenormalnumberofchildren.Follow-uptimewasgreaterthanorequalto18casesin5years,and3casesafterpostoperativesewage,16.6%.Thedifferencebetweenfollow-upandpostoperativefoulingwasstatisticallysignificant(p<0.05).Thefollow-uptimewaslessthan5yearsand8casesinchildrenwithreducedcellnumberofproximalnodalganglioncells,and4casesoffoulingfeceswere50%.Thefollow-uptimewasgreaterthanorequalto5years,8cases,and2casesafteroperation,accountingfor25%.Thedifferencebetweenfollow-upandpostoperativefoulingwasstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion:①childrenwithanalmegacolonradicalanastomoticproximalcutendganglioncellnumberisnormal,thepostoperativeconstipationsymptomsdisappearedbasically,andreducedNumbersofanastomoticproximalcutendofganglioncells,mostpatientspostoperativeconstipationsymptomsdisappear,butsomepatientsconstipationrecurrence,thereasonisassociatedwithlesionsinsufflateresiduesthroughlong.②Intheabsenceoftheboundarybetweentheintestinalcanalandthenormalintestinalcanal,therapidfreezingexaminationcangreatlyimprovetheaccuracyofthesurgicalprocedure.③Thetotalnumberofcellsintheproximalincisionoftheproximalfibrilewasnormalordecreased,withdifferentlevelsoffouling.Butastheageincreases,someofthecasescanbealleviatedordisappeared.KeywordsHirschsprung'sdisease,proximalintestinalganglioncells,analfunction,postoperativeconstipation,perianalfecal5 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生一、前言先天性巨结肠症(Hirschspmng’Sdisease)是小儿消化道严重且常见的发育畸形，发病率约1/2000-1/5000，男女比约4:1，居消化道畸形第2位[1]。由于肠壁肌层间神经丛和黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞，故又称为无神经节细胞症。以胎粪排出延迟、反复腹胀、进行性加重的便秘为主要症状。除部分短段型及超短段型先天性巨结肠患儿经清洁灌肠通便、规律扩肛等保守治疗获得治愈外，余均需行手术治疗[2]。传统的巨结肠手术方式主要包括Swenson、Duhamel、Soave及Rehbein术、Ikeda术等。手术目的均为尽可能切除病变肠管。但不同的手术方式各有其特点，如Duhamel术式因1、直肠残端呈盲袋型，大便潴留形成粪石，压迫膀胱及结肠，直肠结肠间隔过低，可形成闸门。2、肛管结肠为钳夹坏死，组织反应严重，瘢痕宽厚，容易发生吻合口狭窄。3、术中需切除内括约肌的后半环，术后容易引起污粪及肛门失禁。Ikeda术式在Duhamel术式的基础上进行直肠结肠Z型吻合术改良，目的在于消除盲袋综合征及闸门形成。但该术式缺点在于切断肠管后需在盆腔内吻合，常污染盆腔引起术后感染，术中切除了1/2内括约肌，损伤了肛门控制能力。手术过程也较为繁琐，术后肛门留置钳夹器，患儿难以耐受疼痛、且术后钳夹器脱落时间较长，延长病人住院时间。Rehbein术因为术中完全不分离盆腔，保留了内括约肌的完整性，又不损伤下腹部、盆腔神经，肛门失禁及污粪发生率低。但Rehbein术保留了3-5cm无神经节细胞的病变肠管，术后内括约肌痉挛和便秘复发的发生率较高。Swenson术病变肠管切除彻底，但术中需广泛游离盆腔，盆腔神经及临近器官损伤率高，术后易发生排尿障碍，吻合口瘘等。Soave术则由于保留直肠肌鞘，易发生鞘内感染及内括约肌痉挛。经肛门巨结肠根治术一方面不需要广泛解剖盆腔，降低损伤下腹部及盆腔神经的风险，内括约肌行纵行切开处理，无盲袋及闸门形成，手术适应症6 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生广，手术过程简单易于掌握。另一方面经肛门巨结肠根治术肛门吻合口位于齿状线以上0.5cm，在彻底切除近端病变肠管的同时，能尽可能的切除远端病变肠管，使得术后肛门功能改善情况优于其他手术方式[3]，是目前治疗先天性巨结肠的主流术式，而腹腔镜或腹壁小切口辅助手术则成为巨结肠根治的金标准。我国学者郭立华[4]报道了一组行经肛门巨结肠根治术的病例，其术后肛门功能采用Heikkinen评分标准表[5]：优:30%-40%，良好组：50%-55%，一般组及差组：约10%。学者吴晓娟[6]报道了国内经肛门巨结肠根治术后排便异常情况，其中便秘发生率10%-20%、肛周污粪率30%-60%。说明行经肛门巨结肠根治术后，仍有部分患儿术后肛门疗效较差，需要漫长的康复治疗甚至再次手术。经肛门巨结肠根治术中吻合口低位，位于齿状线上0.5cm，保证病变肠管最大限度切除而又可保留内括约肌的功能，在业界得到广泛认可，争议最少。因此吻合口近端切缘的病理状态直接影响到手术的效果。专门对此的研究报道较少，本研究旨在探讨先天性巨结肠症患儿，行经肛门巨结肠术后吻合口近端切缘病理改变对排便功能的影响，为提高手术效果提供依据。7 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生二、资料和方法2．1临床治疗2．1．1一般资料回顾性分析广西医科大学第一附属医院2005年1月至2016年12月期间我院收治行经肛门巨结肠根治术的先天性巨结肠患儿中，随访资料完整病例数共75例。本组病例中，男性患儿67例，女性患儿8例。男女之比：8.37:1。初次手术年龄最小为3月，最大为13岁，其中1岁以下50例，1~3岁15例，3岁以上10例，中位年龄0.8岁。大体病理分型：短段型2例，常见型49例，长段型20例，全结肠型4例。首次手术方式：单纯经肛门巨结肠根治术式29例，开腹辅助下经肛门巨结肠根治术式41例，腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术5例。行术中快速冰冻检查的病例10例，占比13.3%，冰冻结果均显示吻合口近端切缘神经节细胞数目正常。2．1．2入组标准①在我院行经肛门巨结肠根治术，包括单纯经肛门巨结肠根治术，开腹辅助经肛门巨结肠根治术，腹腔镜辅助下经肛门巨结肠根治术。②结肠或直肠远端肠管无神经节细胞，诊断符合先天性巨结肠症，除外先天性巨结肠类缘病。③吻合口位置在齿状线上0.5cm，均行内括约肌切开。吻合口近端切缘可见神经节细胞④临床、随访资料完整8 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生2．1．3排便情况定义[7]①神经节细胞数目正常：正常成熟结肠的神经丛每毫米7个神经节细胞或以上。每个神经纤维束内神经节细胞数目大于3-4个以上。[7]②神经节细胞数目减少：正常成熟结肠的神经丛每毫米7个以下。每个神经纤维束内神经节细胞数目1-2个不等。③神经节细胞缺如[7]：神经纤维丛增生肥大，视野里几乎没有神经节细胞。④污粪标准：无意识的肛门排出粪便并污脏衣裤⑤便秘标准：每周排便次数＜3次，或排便用力时间＞25%的排便时间2．1．4肛门功能评价标准[4]采用Heikkinen评分标准表评价术后肛门功能情况表1Heikkinen评分标准内容0分1分2分每日排便次数＞5次3-5次1次或2次大便性状稀水稠软正常污便经常污粪睡眠、紧张、腹泻时无直肠感觉无有时无感觉正常控制排便能力不能控制几秒钟几分钟辨别成形便、稀便、气体不能辨别有时缺乏正常需要治疗（灌肠、药物、尿布）经常有时无注：14分为优，10-13分为良好，5-9分为一般，0-4分为差2．2研究方法2．2．1收集、整理病案资料通过检索我院病案科近11年来所有采用经肛门巨结肠手术的先天性巨结肠患者资料，并亲自查阅病历，统计术后病理结果为：吻合口近端切缘9 吻合口近端切缘病理改变对巨结肠术后肛门功能的影响2014级硕士研究生可见神经节细胞，远端无神经节细胞的病例的临床资料。包括巨结肠病理类型、首次手术方式、吻合口近端切缘神经节细胞是否正常、部分行再次手术的手术方式，再次手术后病理结果等相关资料。2．2．2随访所有病例术后采用电话采访或门诊随诊，随访时间5个月～11年，了解患儿术后排便情况。2．2．3数据统计及分析方法数据按吻合口近端切缘神经节细胞数目正常及减少分两组。所得数据运用SPSS19．0进行统计学分析，以术后不同肛门功能情况为变量，对术后不同肛门功能情况的相关因素进行单因素分析X2检验，检验水准Q=O.05，P